学以致用眼科读书年活动小儿眼科斜视问

“学而不思则罔，思而不学则殆”，要成为一名优秀的临床医生，除了需要不断积累临床经验以外，不断提升知识储备也是非常重要的。只有不断汲取前沿知识，并将其灵活应用于临床，才能更好地为患者服务。

年中国眼科医生读书年——PPP临床指南《小儿眼科/斜视》分册的调研活动成功落幕，针对所读书目而设计的考题也受到了广大在线眼科医生的青睐和积极参与。《国际眼科时讯》对答题结果进行统计调研，并且邀医院的王乐今教授进行点评分析，王教授对广大眼科同仁的知识薄弱环节进行了详细讲解，希望能进一步巩固和加深眼科医生对规范化的小儿斜弱视诊疗知识的掌握，以便更好地治疗患者。

医院王乐今教授采访录

斜视、弱视是儿童眼病中的多发病和常见病，不仅影响患儿的外观和立体视功能，还会造成孤独、自信心不足等心理疾病，如果未进行治疗或治疗不充分，则可能会导致患儿终生双眼立体视觉丧失，因此加深眼科医生对于小儿斜弱视规范化诊疗的认识非常必要。

　　《国际眼科时讯》与《中华眼科杂志》联合推出的“眼科读书年”活动，围绕PPP眼科临床治疗开展了一系列的讲座及答题测试，对医生回顾基础知识，从而发现在临床中存在的问题，进一步提高诊疗水平有着很大的助力。根据收集到的《小儿眼科/斜视》分册的相关考题答案及统计分析，受《国际眼科时讯》的委托，针对其中所体现的大部分医生可能存在的问题，本人将结合自己的经验和体会，谈谈自己的看法。

小儿视觉筛查的重要性及方法

　　定期进行眼部和视觉筛查能在患儿足够早的年龄发现其眼病，使患儿得到及时有效的治疗。根据答题结果来看，很多医生对小儿视觉筛查相关知识的掌握仍有待加强。在视觉筛查过程中，详细了解病史很重要，根据儿童的年龄和合作程度，视觉筛查的内容也有所不同（图1）。对于3岁以上的儿童，视力检查是视觉筛查的重点。儿童应该在整个幼儿期和青少年期定期进行视觉筛查，因为在整个发育期内均可能会出现问题。

图1.与年龄相适应的儿童视觉筛查方法和转诊标准

综合眼部检查的方法

如果儿童没有机会做双眼视觉筛查，或不能进行检查，或有视觉方面的主诉或观察到异常的视觉行为，或处于发生眼部问题的危险之中时，建议将其转诊去做综合眼科检查。根据答题结果来看，很多医生对儿童综合眼部检查方法了解得并不全面。

　　在进行综合眼部检查时，首先要详细询问病史，而后应用各种检查方法评估儿童眼和视觉系统的生理功能和解剖状态。根据儿童合作度的不同，检查顺序可有所不同。知觉功能检查应当在任何分离检查技术（例如遮盖试验检查单眼视力，遮盖试验评估眼位）之前施行。双眼眼位检查应当在睫状肌麻痹之前施行。检查包括以下项目：①双眼红光反射试验；②双眼视/立体视检查；③注视类型和视力的评估；④双眼眼位和眼球运动；⑤瞳孔检查；⑥外眼检查；⑦眼前节检查；⑧睫状肌麻痹下的视网膜检影/屈光检查；⑨眼底镜检查；⑩其他检查：知觉运动的评估、色觉检查、眼压检查、视野检查、影像学检查。

婴幼儿屈光矫正指南

　　儿童视觉产生问题的最常见原因是屈光不正，但是从答题结果来看，大部分医生对婴幼儿屈光矫正的原则了解仍不足。婴幼儿屈光矫正指南如图所示（图2），较小程度的屈光不正可根据临床情况采取措施，也值得矫正。能使儿童成功配戴眼镜的要素包括正确的处方、适合的框架以及正面的鼓励。由于眼部的变化和屈光度的相关变化，儿童要比成人更经常地更换眼镜。

图2.婴幼儿屈光矫正指南

斜视的治疗

答题结果显示，大部分医生对斜视的诊疗了解尚可。斜视是指任何的双眼眼位不正，最常见的类型是内斜视和外斜视。估计在不同人群中，斜视的患病率为1%~6%，内斜视患病率在年龄较大的儿童、中度屈光参差以及中度远视眼中增加。

　　内斜视的临床目标包括：①确定发生内斜视危险的儿童；②发现内斜视；③发现和治疗可能由内斜视引起的弱视；④在恰当的时候对患者和其家长/监护人进行有关内斜视诊断、治疗选择和治疗计划的宣教，让家长明白内斜视对患儿的危害；⑤治疗内斜视，使视轴正位，以便促进和维持双眼视，防治或有利于治疗弱视，以及恢复双眼视觉的正常状态；⑥通过获得最好的眼位和视力来获得最好的生活质量；⑦检查视力和双眼眼位，恰当时可调整治疗。根据患儿情况可以单独或联合应用下列治疗方法：①矫正屈光不正；②给予双焦点眼镜；③三棱镜疗法，为临时治疗措施；④弱视治疗：有弱视的患儿应该先治疗弱视，之后再治疗斜视，减少复发率；⑤眼外肌手术；⑥肉毒杆菌毒素A注射，为临时治疗措施；⑦其他方法。

　　外斜视的临床目标包括：①确定有发生外斜视危险的儿童；②发现外斜视；③发现和治疗与外斜视相关联的弱视；④就疾病的诊断、治疗的选择和诊治计划教育患者以及家属/监护人；⑤将疾病的诊断和治疗计划告知患者其他的保健提供者；⑥治疗外斜视，矫正视轴，促使和维持双眼视，防止或有利于弱视的治疗，恢复正常功能；⑦通过获得最理想的双眼眼位和视力，使患儿生活质量得到极大提高；⑧监测视力和双眼眼位，需要时修改治疗方案。外斜视的治疗选择包括：①矫正屈光不正；②刺激调节性集合：对近视眼过矫、对远视眼欠矫；③遮盖（抗抑制）疗法；④弱视治疗；⑤三棱镜疗法；⑥对集合功能不足者进行集合训练，通常在术后采用该方法；⑦眼外肌手术；⑧肉毒杆菌毒素A注射，为临时治疗措施。

视觉剥夺性弱视概览

　　由答题结果可见，绝大多数医生对视觉剥夺性弱视的认识很模糊。视觉剥夺性弱视是由于眼的屈光间质被完全或部分阻挡，导致视网膜上影像模糊而引起的。最常见的原因是先天性或早年获得性白内障，但是角膜混浊、感染性和非感染性眼内炎症、玻璃体积血以及上睑下垂也与视觉剥夺性弱视相关联。剥夺性弱视是不太常见的弱视类型，但是比较严重，也很难治疗。遮盖性弱视是剥夺性弱视的一种特殊类型，可以在治疗性眼部遮盖或以睫状肌麻痹剂进行离焦后发生。

弱视的治疗方法

　　弱视治疗的成功率随着患者年龄的增加而下降，但是无论患者年龄大小，都应当对儿童提供治疗的尝试。在处理弱视中，医生可通过多种策略使患者提高视力，第一种策略是消除视觉剥夺的原因；第二种策略是矫正在视觉上有意义的屈光不正；第三种策略是通过遮盖对侧眼来促使弱视眼使用。

　　弱视治疗的开始疗法取决于对弱视主要原因的了解。对于剥夺性弱视，开始治疗应当直接针对保持屈光间质透明。一般需要对明显的屈光不正进行光学矫正。弱视治疗方法包括：①光学矫正；②遮盖；③药物性压抑疗法；④光学的压抑疗法；⑤Bangerter滤过镜；⑥手术治疗弱视的原因。治疗过程中的方案调整建议如图所示（图3）。

图3.弱视治疗中方案调整建议

总体来看，广大医生对于小儿眼科、斜弱视相关诊疗知识的了解仍有待加强，希望通过本次的眼科读书年活动能使大家对于小儿眼科相关知识有更深入的了解。

以上几点看法仅供医生参考，让我们一起不断学习，不断提高

眼科读书年答案分析

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（图11-图15）按住图片左右滑动

（图16-图20）按住图片左右滑动

调研优胜者名单

单位

姓名

医院

薛利利

浙江大学医院

祝远方

青医院青岛院区

付景珂

医院

马清敏

医院

樊倩

医院

刘丽丽

医院

杨国渊

医院

谭大鹏

医院

高仕栋

医院杭州院区

侯立杰

奖品：赵家良教授亲笔签名的PPP临床眼科指南一本

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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