变异型心绞痛的诊疗策略及典型变异型心绞

变异型心绞痛的病因是由于冠状动脉痉挛引起的心肌氧供量原发性减少所导致，常常是自发性的。

一、变异型心绞痛的发病诱因是什么?

可能有以下几个方面：

①由于机体内外环境的变化，导致血液内某些物质浓度(电解质或药物)都可能诱发冠状动脉痉挛，继而诱发变异型心绞痛

②血管活性物质、组织因子刺激血管平滑肌收缩反应性增强，导致血管内皮损害，冠状动脉痉挛，可能导致变异型心绞痛

③在休息或睡眠状态，迷走神经活动增强，而交感神经在刺激下释放更多的去甲肾上腺素，冠状动脉内α受体被刺激，诱发冠状动脉痉挛，可能会导致变异型心绞痛

④冠状动脉痉挛的部位常位于动脉粥样硬化斑块的附近，提示动脉粥样硬化斑块的演进可能影响到其附近动脉的收缩性能，并刺激肾上腺素能受体，引起冠状动脉痉挛，诱发变异型心绞痛。

变异型心绞痛多发生于日常活动或休息过程中，它发病与心肌耗氧量增加没有显著关系。变异型心绞痛发作持续时间具有较大差异性，短则几十秒钟，长则20~30分钟，通常，短暂发作更为常见。

变异型心绞痛的诊断依据是通常在静息状态下发生短暂胸部不适伴有ST段抬高，症状消失时抬高的ST段恢复，无急性心肌梗死演变过程。当CAG示冠脉正常或只有非阻塞性斑块且在症状发作时伴有ST段抬高，即可确诊为变异型心绞痛。

二、变异型心绞痛应该如何治疗?

1、抗心肌缺血药物

主要目的是为减少心肌耗氧量(减慢心率、降低血压或减弱左心室收缩力)或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作。

①硝酸酯类药物：硝酸酯类药物扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。

心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，若3～5min内胸痛不缓解，应即刻追加1片或2片。如硝酸甘油无效可换硝苯地平粉，含服硝苯地平粉(10mg)10min，短期内反复发作者可给予硝酸甘油持续静脉滴注。

②β受体拮抗剂:主要作用于心肌的β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，对改善近、远期预后均有重要作用。建议选择具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。

③钙通道阻滞剂:可有效减轻心绞痛症状，可以作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。钙离子拮抗药治疗变异型心绞痛最有针对性。

2、抗血小板药物

抗血小板药物最常用的是阿司匹林，除非有禁忌证，所有变异型心绞痛患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg,随后75~mg，每日一次长期维持。

3、调脂类药物

他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类似硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。

4、ACEI或ARB类药物

对变异型心绞痛患者而言，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压(收缩压mmHg或较基线下降到30mmHg以上)或其他已知的禁忌证(如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和己知的过敏)，应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI患者用ARB替代。

三、典型变异型心绞痛终生（22年）随访一例

变异型心绞痛是年Prinzmetal等首先报告和命名的，此后时有论文报道。近年来将此病归入急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛中。从本文报告的病例来看，我们认为还应属一种独立的类型，因其诊断、治疗和预后与ACS不稳定性心绞痛有所不同。复习文献，此病终生（22年）随访的尚未见文献报告，故予报道，以供参考。

1、病例介绍

患者男性，73岁，汉族。吸烟每日1~2包，45岁前嗜酒，因发现血压偏高而戒。平素身体健康，活动无妨。49岁时（年）春季，出现不明原因晨醒时有胸骨后闷痛，较重而难忍，起床后即消，历时仅数分钟。活动时也有胸部不适，但很轻，不影响工作与生活。因诊断不清，而来本院住院。各有关检查均正常，血压/80mmHg。心电图（ECG）正常（图1）。

图1入院时检查ECG结果

住院后，每晨均有胸痛发作，含硝酸甘油有效，值班医生作好做ECG的准备，一旦心绞痛发作即进行ECG检查，记录到呈损伤电流型的ECG改变，并有多源早搏，发作过后，左胸联R波增高和缺血型ST-T改变（图2）。有关酶学检查均正常。诊断为变异型心绞痛，口服维拉帕米40mg，3次/d，效甚佳。治疗2周，因未有发作，带药出院，3个月后来院作平板运动试验，完成次极量，阴性。由于血压偶偏高，而持续口服硝苯地平10mg3次/d，情况一直良好，多次做ECG均正常。

图2入院后心绞痛发作ECG检查结果

70岁后偶有空腹血糖偏高（7.2mmol/L），因无症状，未介意，体重稳定（73kg），体重指数25。年元月发现肺癌，即手术，已转移，3个月后病故，临终前2天作ECG（图3），并无特殊。

图3临终前2天ECG检查结果

2、病例讨论

变异型心绞痛的病因普遍认为是冠状动脉痉挛，伴或不伴冠状动脉狭窄均可。本病例应属典型的变异型心绞痛，晨醒时发作，发作时有明显的ST段抬高和出现多源早搏，应用钙拮抗剂有效，运动试验阴性，预后良好，随访22年并无心脏事件发生，死于癌症。当时我院尚无动态心电图，国内也还无ACS的概念和未行常规的抗凝、抗栓和溶栓治疗，本病例连阿司匹林也未常规应用，用一般钙拮抗剂治疗效果好，心肌损伤标志物阴性，也无多项冠心病危险因素。从本例来看，将典型的变异型心绞痛，列入ACS中而行过度治疗是否恰当，值得商榷，是否仍应列为一个独立类别的冠心病更恰当。典型的称Prinzmetal心绞痛（变异型心绞痛），而静息心绞痛表现典型、但发作时ST段压低、T波低平或倒置可称自发型心绞痛。故在临床上应注意诊断和鉴别诊断，作好随访观察。

内容来源：

医格心领域

作者：伊文

中华心血管病杂志年1月第34卷第1期，

作者：何秉贤杨秀娣

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长按







































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