同仁眼科专家屈光参差及其矫正对双眼视觉的

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摘要

目的：观察成人屈光参差患者接受准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）后双眼视觉情况，探讨影响双眼视觉形成和恢复的主要因素及LASIK与戴框架眼镜对双眼视觉恢复作用的异同。

方法：收集首都医科医院在年6月至年3月期间行LASIK手术的屈光参差病例并进行随访，共收集到资料完整者43例，包括单纯性近视性屈光参差8例和复性近视性屈光参差35例。其中男性13例，女性30例；平均年龄（27.±6.）岁（15～42岁）；最小屈光参差值为2.50D，最大屈光参差值为10.75D，平均为（4.±2.）D；平均屈光度为（-7.55±3.33）D，平均裸眼视力为0.08±0.07，术前、术后3个月及术后6个月进行立体视觉检查，颜氏立体图检查≤60s为有中央立体视；80～s为周边立体视；0为无立体视。

以4D为界，按屈光参差差值大小将病例分为2组，检查LASIK术后3个月及6个月屈光参差矫正情况及视力、双眼视觉恢复情况。采用SAS软件进行统计学分析。结果2例患者术前有正常近立体视，7例为周边立体视，34例为立体盲。术后3个月时，15例患者有正常近立体视，23例有周边立体视，5例为立体盲。术后6个月时，23例患者有正常近立体视，16例有周边立体视，仅4例未检出立体视。术后3个月及6个月的近立体视结果与术前近立体视结果比较差异有统计学意义（P0.），术后3个月与术后6个月相比差异无统计学意义。屈光参差差值大于4D组在术后3个月时有4例检出正常立体视，18例为周边立体视，4例为立体盲。屈光参差差值小于4D组术后3个月立体视结果显示11例正常，5例为周边立体视，1例为立体盲，二者相比P=0.。术后6个月屈光参差差值大于4D组仍是4例立体视正常，19例为周边立体视，3例为立体盲；而4D以下组有12例正常，4例为周边立体视，1例为立体盲，2组立体视结果相比P=0.，差异有统计学意义。

结论：视力、屈光参差的程度和性质、发生屈光参差的时间和有无斜视是影响立体视恢复的主要因素。LASIK手术矫正成人屈光参差后，可以提高融合功能，并可能恢复正常或部分立体视，效果优于戴框架眼镜。

关键词：屈光参差、准分子激光原位角膜磨镶术、双眼视觉

双眼视觉包括同时视、融合力及立体视。立体视是建立在双眼同时视和融合功能基础上的高级视觉功能。引起双眼视力不均衡发展的常见原因为屈光参差，如果两眼屈光度相差≥2.5D，即为病理性屈光参差，是导致复视和儿童斜视的主要原因。如果没有及时矫正屈光参差，会影响视力和立体视的恢复。

矫正屈光参差的方法主要有框架眼镜、角膜接触镜及近年开展的准分子激光手术。本文通过观察准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）矫正成人近视性屈光参差前后双眼视觉的变化，分析融合力与立体视的变化和相互关系，探讨影响立体视发育的主要因素及屈光参差矫正对成人立体视恢复的影响及意义。

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材料和方法

1.1临床资料和方法

本研究对年6月至年3月期间在首都医科医院行LASIK手术的屈光参差病例进行随访研究，除外失访病例，共收集到资料完整者43例。其中最小屈光参差值为2.50D，最大屈光参差值为10.75D。

本组病例仅包括近视性屈光参差，其中单纯性屈光参差8例，复性屈光参差35例。

日常门诊中遇到双眼屈光度相差（按等效球镜计算）≥2.50D者，除进行常规检查外，同时进行双眼视觉的检查（包括裸眼和和戴镜立体视），并询问发生屈光参差时的大概年龄和戴眼镜情况。本组病例采用颜视立体视检查图检查立体视，将能通过60秒角（s）者称为有中央立体视，通过80s～s者为周边立体视，无法分辨立体图者为立体盲。

受检者采用上述标准分组，术后3个月和6个月复查视力、屈光度和立体视。观察立体视恢复情况，分析与术前屈光度、屈光参差程度、矫正视力、发生屈光参差的时间等的关系。手术由不同的医生进行，采用美国VISXS3准分子激光机，法国Moria2旋转板层角膜刀。

1.2统计学方法

应用Epidata3.0软件建立数据库，数据转录入SPSS12.0，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，计数数据用例数和百分数表示，行Mann-Whitney秩和检验，Friedman秩和检验和Wilcoxon符号秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1受试者一般情况

本研究共对43例行LASIK手术患者进行随访，其中男性13例（30.2%），女性30例（69.8%）。平均年龄为27.9岁。有23例患者戴框架眼镜，17例患者戴角膜接触镜，3例不戴镜。43例行LASIK手术患者的一般情况详见表1。

表1患者一般情况

2.2LASIK术前和术后3个月及6个月的立体视检查结果

LASIK手术后，有29位（67.44%）患者的立体视在术后3个月后得到恢复，有30位（69.77%）患者的立体视在术后6个月得到恢复。统计分析结果显示，患者立体视在术后3个月和6个月较术前有明显改善，差异有统计学意义（Z=5.和5.，P=0.）。患者术后6个月较术后3个月立体视有所改善，但差异无统计学意义（Z=1.，P=0.）（表2）

表2LASIK术前、术后3个月和6个月立体视检查结果

2.3术前屈光参差程度与立体视之间的关系

本研究以术前屈光参差差值等于4D为限，将研究对象分为屈光参差≤4D组与屈光参差4D组，2组患者分别为17例（39.53%）和26例（60.47%），用秩和检验比较2组患者立体视，可见术前屈光参差4D患者中多数无立体视，而屈光参差≤4D组中仅有一半的患者无立体视，2组间差异有统计学意义（P0.05）（表3）。

表3术前屈光参差度与立体视之间的关系

2.4术前屈光参差程度与术后立体视恢复的关系

术前屈光参差值者≤4D组立体视恢复情况好于屈光参差4D组，2组差异有统计学意义。手术后3个月，屈光参差值≤4D组有11例（11/17）患者立体视恢复正常，而屈光参差4D组仅有4例（4/26）患者立体视得到恢复，差异有统计学意义（P0.）（表4）。手术后6个月，屈光参差值≤4D组有12例（12/17）患者立体视恢复正常，而屈光参差4D组仅有4例（4/26）患者立体视得到恢复，差异有统计学意义（P0.05）（表5）表3、4、5结果分析显示，术前屈光参差度较大者术后立体视恢复较术前屈光参差度较小者差。

表4术后3个月与术前屈光参差度与立体视恢复间关系

表5术后6个月与术前屈光参差度与立体视恢复间关系

2.5术前戴镜立体视与术后立体视恢复的关系

前戴镜立体视者14例（32.6%）立体视正常，17例（39.5%）周边立体视，12例（27.9%）无立体视。术后立体视正常者为15例（34.9%），有周边立体视者23例（53.5%），5例（11.6%）无立体视。提示手术后立体视明显优于戴普通眼镜者（P=0.）（表6）

表6前戴镜立体视与术后3个月立体视恢复关系的比较

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讨论

双眼视觉包括同时视、融合力及立体视。立体视是双眼视觉的最高形式，可引起深度感知的最小视差量称为立体视锐度，用秒（s）表示。一般认为，单眼的不对称损害较双眼对称性损害对立体视影响更大。因为当一只眼视网膜影像变模糊时，该眼视网膜感受细胞接受图形的刺激减少，使传入外侧膝状体、上丘脑及视皮质的神经冲动减少，视皮质感受双眼视觉信息的神经元兴奋性降低，其立体视功能也相应下降。相反，双眼视网膜影像在一定限度内对称性模糊时，由于仍有等量的神经冲动传入视中枢，仍可刺激神经元兴奋而产生立体视深度感，故立体视的损害较轻。

3.1视力与立体视的关系

实验发现，单眼视锐度的降低较双眼视锐度的降低更容易引起立体视的损害，单眼视力0.6或双眼视力0.4时立体视明显受损。一般认为，两眼屈光参差差值在4D以下双眼单视功能较好。如果在儿童期双眼视力极差或双眼视力相差太大没有得到矫正，则会导致弱视或斜视的产生，影响立体视觉的形成。故最好在4岁以前矫正屈光不正。

本组资料中矫正视力≤0.6者共4例，术前均无立体视。LASIK术后3个月，1例立体视为s，1例无立体视，1例为40s，1例为s。仅有1例恢复了正常立体视，该患者为35岁女性，右眼近视3.50D，散光为-1.75D，属单纯近视性屈光参差，按等效球镜计算屈光参差度为4.50D，发生屈光参差的年龄为17岁，可能与屈光参差度不高、屈光参差发生的年龄较晚以及一直戴镜矫正有关。本组病例矫正视力差的较少，虽无统计学意义，但可以说明视力同立体视之间有一定的关系，与文献报道一致。

3.2戴镜立体视与LASIK术后立体视的关系

戴镜是矫正屈光参差、提高双眼视觉的最常用和最安全的手段，尤其是隐形眼镜，可以克服屈光参差引起的物像不等。但无论是框架眼镜还是隐形眼镜，都存在一些弊端。如传统观点认为屈光参差超过2.50D，双眼即可产生5%的影像不等，破坏了双眼单视功能。近年来认为，戴框架镜患者不能完全矫正4D或6D以上的屈光参差。儿童戴隐形眼镜，容易因消毒清洁不合理引起角膜感染等严重合并症。Wilc-oxonSignedRanksTest分析显示，LASIK术后立体视与术前戴镜立体视相比，LASIK手术可以矫正屈光不正和屈光参差，具有较高的精确性和预测性。说明手术后立体视明显优于戴普通眼镜者。

3.3屈光参差差值与立体视的关系

屈光参差差值越大，视网膜上所成影像不等越明显，对立体视的损害越大。但也有不同观点，如SuhanTomac认为屈光参差程度与立体视之间不成正比。屈光参差不伴有斜视者，因不存在视网膜成像方面的改变，所以术后屈光参差均可矫正。本组病例术前以4D为界按屈光参差值分为2组，4D及4D以下组有2例有中央立体视，6例有周边立体视。而4D以上组无1例有中央立体视，仅有1例有周边立体视，二者相比差异有统计学意义。

根据本研究结果，LASIK术后立体视的恢复与屈光参差差值之间呈负相关，屈光参差差值≤4D组，术后3个月有11例恢复中央立体视，5例有周边立体视，仅1例无立体视；而4D组术后3个月有4例恢复中央立体视，18例有周边立体视，4例无立体视。2组比较差异有统计学意义。提示可以将其作为LASIK术后立体视恢复情况的预测。

3.4屈光参差发生的年龄与立体视恢复的关系

人立体视发育始于生后3～4个月，双眼视觉发育的高峰期在1～3岁，某些双眼异常疾病如先天性内斜视、先天性白内障，如果在3岁前得到治疗，有助于双眼视觉的恢复和发育，获得较高的立体视，否则会导致不可逆的双眼视丧失。立体视发育的成熟期存在争议，本研究询问病史时患者对产生屈光参差的时间不确定，所以仅能作为参考。

本组病例中产生屈光参差的年龄在8岁以前发生者仅有3例，术后3个月时立体视恢复情况分别为s、s和未检出，没有1例达到正常。大部分是8岁以后出现，即在立体视基本形成以后发生的屈光参差，对立体视影响不大，矫正屈光参差后有15例获得中央立体视，23例获得周边立体视，有效率达88.37%。

综上所述，LASIK手术通过改变角膜表面形状来矫正近视和散光，既可以提高裸眼视力，又可以减少近视和散光引起的球差，并能克服普通眼镜引起的光学相差和物像缩小的缺点，改善了立体视觉。尽管LASIK手术还存在一些不足，如角膜瓣制作不良及术后角膜上皮植入等引起的屈光不正和相差增加，可导致视力下降、眩光、暗视力下降等，但随着手术技巧的不断提高，手术器械的不断改善以及角膜地形图及波前相差引导的个体化切削技术的不断完善，LASIK一定会取得更加满意的结果。

专家介绍

齐颖

医院视光中心主任医师。

从年开始从事近视矫正工作，是国内最早开展准分子激光矫正屈光不正的医师之一，有数万例手术经验，并且积累了许多治疗屈光手术术后并发症的经验。

专家介绍

周跃华

医院视光中心主任，主任医师。

留美做博士后研究工作1年，中华医学会眼科分会视光学组委员，中华医学会激光分会眼科学组委员，国家发改委药审委员会委员，卫生部国家医学考试中心全国大型医用设备使用人员上岗资格考试命审题委员。台湾白内障与屈光学会荣誉顾问。中华实验眼科杂志编委，中华眼科杂志通讯编委，中华眼科杂志电子版编委，眼科杂志编委，欧洲时代中文版编委。美国AMO/Visx公司亚洲地区医师培训导师，瑞士Ziemer公司中国区专家顾问。

年开始从事角膜屈光手术的临床工作和近视理论的基础研究，共完成各类屈光手术15万余例，是国内屈光手术总量和每年手术量最多的屈光专家。在国内外最先开展儿童难治性屈光不正性弱视的手术矫正和角膜基质透镜植入术矫正远视眼。2年11月开始矫治老花眼的临床工作和理论研究。在国内外专业学术杂志共发表论文余篇，参与专著编写6部。主持的《亚临床期圆锥角膜的角膜地形图诊断标准》获年北京市卫生局科技二等奖、《LASIK术中视网膜瞬间缺血重新灌注对视网膜的影响》获2年北京市科技进步三等奖、《准分子激光角膜屈光手术治疗近视的相关研究》获年北京市科技进步三等奖。参与完成的《青光眼性神经损伤的机制及保护研究》获9年教育部自然科学二等奖。1年获北京市卫生系统青年岗位能手称号。

来源：《首都医科大学学报》8年12月第29卷第6期齐颖、周跃华

责任编辑：秦爽

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