四类病人需做眼球回退术

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云查房权威专家剖析疑难病例

特邀嘉宾魏锐利：第二医院眼科主任关键词甲状腺相关眼病；眼眶减压术；手术适应症；并发症；眼球回退量病例详情患者，女，32岁，于年无明显诱因出现心慌、多饮、多食，双眼球轻微突出，无眼痛、眼胀、眼红、眼涩，无畏光、流泪，无头昏、恶心、呕吐，无视物重影、视物变形变色，无雾视、虹视等不适，医院诊断为“甲状腺功能亢进”，给予口服药物“甲硫咪唑片”等治疗。年行I治疗后甲状腺功能正常，但双眼球突出加重，遂医院给予口服“强的松”，起始量为6片/日，后减量至2片/日，共维持半年，眼球突出稍有好转。近5年眼球突出及甲状腺功能均稳定。体征：视力：Vod：（-3.50DS→1.0），Vos：（-3.50DS=-0.50DC*°→1.0），上睑轻度浮肿，下睑退缩1mm，轻度闭合不全，露白约1mm，无倒睫，泪腺区无肿大压痛，指压泪囊部无分泌物从泪小点溢出，泪小点位置正常，泪道冲洗畅；眼位正，运动自如，眼球向前突出，突出度20（98）19mm，眶压正常；结膜无充血、水肿、滤泡增生；角膜上度完整，基质层无水肿，KP（-）；巩膜无色素、无黄染、无充血或损伤；前房深度正常，Tyn（-）；虹膜无膨隆，纹理清；瞳孔圆，直径3mm，直接、间接对光反应灵敏；晶状体位置正，不混浊；玻璃体混浊；眼底视乳头界清，色淡红，C/D=0.3，A/V=2/3，后极部视网膜平伏，未检出血及渗出，黄斑区中心凹反光可见，眼压：R15.0mmHg，L16.3mmHg。影像学检查1.眼部B超：双眼玻璃体、网膜未见明显异常。双眼上直肌不同程度增粗。2.心电图：窦性心动过缓。3.眼眶CT：见图行“右眼前路经结膜内壁开眶+内外侧脂肪切除术”术后右眼球回退，眼球突出度：16（98）19mm，眼球各方向运动自如，无复视。（术后第一天（-1-28）如图示复诊（-1-28）：退缩术后诊断双眼甲状腺相关眼病（功能亢进型稳定期中度CAS1分）；双眼屈光不正核心讨论问题哪些病人需要做眼球回退手术（眼眶减压术）？就手术适应征和并发症等问题开展讨论。病例讨论罗医生：您用内窥镜做还是直视手术行眶减压呢？魏锐利回复罗医生：两种方式都用，但我们的患者突出程度都比较重，所以单纯内窥镜效果有限，主要以直视下手术为主。苏医生：眼眶减压术的适应症有哪些？

蔡医生回复苏医生：眼眶减压手术的基本原理：一是打开眼眶骨壁扩容，二是切除部分眼眶脂肪减容。其效果是让眼球回位，让视神经减压。可根据患者具体情况单独或联合应用这两种手术方法。

因此，眼眶减压术的主要适应症是：1.美容和修复外观，目前已成为眶减压的首要指征；2.压迫性视神经病变；3.暴露性角膜炎；4.静脉回流受阻引起的高眼内压和持续的压迫感。

魏锐利：TAO的手术目的是改善眼部功能和外观。由于抗炎治疗不能完全改善症状，治疗性手术对于患者就尤为重要，主要包括：眶减压术、斜视矫正术、眼睑整形术。手术时机的选择：非活动期，即眼部病情稳定6个月以上。此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜损害。此类患者若静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解。蔡医生：眼眶减压术是给眼眶减低压力，而眼眶压力的增加在TAO主要是由于眼眶内容物的增加，其中主要是因为眼眶脂肪的体积增加和眼外肌的肿胀及纤维化增粗，眼眶压力的增加导致眼球的突出和眶尖的拥挤，前者是容貌异样和暴露性角膜炎的主要原因，而后者是压迫性视神经病变的直接原因。专家点评及概述眼眶减压术的手术适应症：1.美容和修复外观，目前已成为眶减压的首要指征；2.压迫性视神经病变；3.暴露性角膜炎；4.静脉回流受阻引起的高眼内压和持续的压迫感。手术时机：非活动期，即眼部病情稳定6个月以上。此外，视力威胁型TAO是紧急手术的指征，视力威胁型指当视神经受压迫导致视力下降或眼睑闭合不全所致的严重角膜溃疡，静脉应用糖皮质激素冲击治疗2周后，病情仍未缓解时，应当机立断，及时手术，以挽救视功能。手术方式：内窥镜和直视手术行眶减压，我们的患者突出程度都比较重，单纯内窥镜效果有限，主要以直视下手术为主。

术后并发症：复视或复视加重是最常见的并发症，其他并发症包括：术中视神经导致的视力丧失、术中IOP增高、脑脊液漏、动眼神经损伤、眶下神经感觉减退、眼球突出不缓解。术后皮肤瘢痕，影响外观。术后眼球凹陷。术后下睑退缩、内翻、上睑退缩加重。眼位偏下移位。

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