关于意外险和社会医保能否报销的ldqu

这次的问题因为团队伙伴理赔案例引起。具体是这么一则理赔通知：

这原本是一个苏黎世意外险计划顺利理赔的案例：孩子吃花生，卡到食管，医院住院治疗一周。当地社保说这是意外，社保不能报销，客户想到了所购买的意外险，12月30日，苏黎世保险公司收到提交的理赔资料，元旦过后第三个工作日就下了理赔决定通知书，理赔款将于10个工作日内赔付到账（官方说法，一般两三天就能到）。块保费一年的意外险（百万人生计划C），报销了他们这次全部八千多的医疗费用，由于住院治疗，每天还有块的住院补贴！

苏黎世在理赔方面、销售管理方面做的确实很不错。作为长期合作方而言，圈子内对苏黎世有着一致的好口碑。并且苏黎世主流的个人意外险产品”百万人生“和”自选计划“，都是前一代产品”太阳联合常青树“的升级换新版本，非常热销。我们不仅非常愿意推荐给朋友、客户，而且很多经纪人自己首选也是苏黎世。

类似理赔还有：

案例1：A购买了苏黎世自选计划，保费40元，年6月4日因意外扭伤脚踝花费医疗费用.6元，苏黎世于8月4日收到理赔材料，经审查材料齐全，8月8日发出理赔通知书，客户无异议，8月19日理赔款.6元（扣除元免赔）支付成功；

案例2：B购买了苏黎世自选计划，保费元，年5月29日骑电动车意外摔倒把脚砸伤，住院16天花费医疗费用两万多，苏黎世于7月4日收到理赔材料，经审查材料齐全，7月7日发给客户理赔通知邮件，报销医疗费用2万元（按照保单限额），住院津贴元，理赔款超1万元需要客户补签赔款接受书等文件，客户7月11日将补充材料寄到苏黎世，7月20日理赔款2元支付成功。

（扫一扫，即可快速投保“苏黎世百万人生”，或“苏黎世自选计划”，谢谢您对小编的支持。）

苏黎世

『百万人生』

不限社保用药，无免赔额，医疗全覆盖

苏黎世

『自选计划』

各项保障额度、保障比例皆可自选

（温馨提醒：后面涉及到国家政策、报销比例、骗保判例、报销目录等）

回到最初的案例。客户在理赔之前，首先考虑从社保报销，如果全部报销也就报销了。但恰恰社保部门答复：意外导致的伤害，医保不予报销。（幸好有商业意外险兜底！）

其实这个争论在年初曾经出现过。某一天，医院看病的时候，医院贴出了一张通告：意外不予报销！

出现这种情况并不意外。《中华人民共和国社会保险法》中明确指出：

『第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。』

一般来说，医保管理部门之所以明确要求意外伤害不予报销，是因为意外伤害一般都有第三方，那么第三方导致的意外例如交通、工伤等等，都由责任人来履行赔偿责任。这也是医疗报销环节为了避免重复报销的一个基本原则。

虽然各地社保标准、操作方法是典型的中国特征、具有明显的地区差异，但都需要按照国家原则来执行，所谓”上位法高于下位法，下位法不能违背上位法“。比如天津市的操作办法是按照人均15元的标准额外缴纳意外伤害保险，然后执行以下标准：

一、意外医疗费用报销比例：

1、元或以下医疗费用：报销70%；

2、元以上医疗费用：报销80%；

3、年度报销限额：35万元。

二、因意外导致身体残疾的给付标准：

1、四级伤残：给付元；

2、三级伤残：给付元；

3、二级伤残：给付元；

4、一级伤残：给付元。

三、因意外伤害死亡：一次性给付元。

而青岛市针对意外医疗报销的具体要求是：

1、无责任人情况下发生的意外伤害；

2、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；

3、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；

4、其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

如果参保人发生的意外伤害符合上述规定、但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：

1、除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；

2、有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；

3、实施吸毒、使用管制药品（遵医嘱用药除外）、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；

4、是机动车道路交通事故；

5、是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；

6、是应当由公共卫生负担的；

7、在境外发生的医疗费用。

所以大致说来，并不是所有意外都不能报销。如果涉及到他人责任认定，则不可以报销；如果是自伤，则可以报销，报销原则为”基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿“，其中也有一个各地”通融报销“的实际情况在里面。

（温馨提醒：年即将推行全国社保卡一卡通制，出门在外建议随身携带。社保卡和身份证同等重要，关键时刻能派上大用场。）

不过，那就会引出一个新问题：如果是车祸或者工伤，自己按照个人意外报案、走医保报销可不可以呢？

答案很简单：这就是骗保，且已有判例：

工人张某在搬运货物时不慎受伤，本不符合城乡医疗保险适用范围，但老板赵某为了少支付医疗费用，便伙同张某之妻占某虚构事实，成功骗取万元医保金。近日，市人民法院公开审理了该案，一审以诈骗罪判处赵某拘役五个月，缓刑十个月，并处罚金人民币一万二千元；判处占某拘役三个月，缓刑四个月，并处罚金人民币三千元。张某是一家家具超市的司机，平时主要负责运送货物。年5月5日，张某在某物流公司搬运货物时，不慎被倒塌的密度板压伤，医院医治。在医院治疗期间，张某所有治疗费均由供职超市的老板娘赵某承担，为了减轻医疗负担，赵某动了歪脑筋——在明知张某不符合城乡医疗保险适用范围的情况下，赵某想出了虚构受伤情况骗取保险金的主意。随后占某瞒着丈夫与赵某达成协议，并在赵某授意下，填写医疗保险情况调查表，写下“张某是在上班途中骑三轮车摔伤，与他人无关”字样，并按要求办理了相关手续，成功从社保局报销医药费一万余元。事后，社保局工作人员在核实张某医疗保险资料时，发现其入院治疗的原因与上报的不符，有骗保嫌疑，遂向公安机关报案。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当从工伤保险基金中支付或应当由第三人负担等四条情形的，参保人就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。也就是说，张某是因工作中受伤，在工伤未参保的情况下，他的医疗费用应该由其工作单位负责人支付。被告人赵某和占某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的办法，骗取城乡医疗保险基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。

显然社会医保报销必须要按照程序、严格执行，手续虽然繁复，但毕竟是一项惠及全民的福利（社会医保最大的优势在于既往症也可以承保）。

回到最初那个小宝宝被花生卡到的案例，儿童气管异物后果有可能非常严重，而且这类儿童意外有可能会在任何时间、任何地点发生，因此和意外报销相关的因素还有可能包括：

1、发生意外时是在外地还是当地；

2、医院医院、医院（报销比例不同）；

3、是门诊还是需要住院解决（门诊一般不能报销意外，住院则可以但有比例要求）；

4、治疗需要的药品范围是否在《国家基本医疗保险药品目录》当中（药品报销比例不同）；

5、是否发生了非报销目录的其他费用项等（附后）；

各类相关因素不一而足，能否报销、怎么报销、报销多少等等，可以说具有很大的不确定性。

从发生意外后的就医实际流程来看，孩子发生喉管异物，父母若立即紧急处理仍然无效，必然要第一时医院做喉镜/支气管镜+局麻/全麻处理，然后看异物具体情况决定是否侧切、或者开胸等

在实际治疗过程中往往也有住院内容。耳鼻喉发生住院留观原则一般是异物不确定是否完全取出、或者发生喉水肿（损伤造成），以及需要结合药物避免肺部感染，等等。所以结论大致一句话：不要认为意外导致的医疗程度很小。意外有可能只是磕碰伤、也有可能比磕碰严重的多的多。

（观看《人间世》纪录片感慨：关键时刻，医护人员真的很伟大。）

（因为篇幅有限，这里最后放一个医保范围外药品目录，建议大家收藏、分享）

下列项目基本医疗保险基金不予报销：

（一）服务项目类

1、挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；

2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；

3、各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

4、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；

5、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）；

6、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；

7、属保健性的全身按摩费用；

8、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）。

4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目〔如：男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用〕。

2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

3、住院期间加收的其它各类别保险费（如：安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

4、违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用，如斗殴、酗酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。

5、由于交通事故（属于他方责任）、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

关于如何通过商业保险合理搭配，保障个人的一生，在后面我们会根据实例，继续展开相关话题的研究，敬请

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