专业内隐斜视介绍

内隐斜视(esophoria)是一种潜在的视轴向内分离，这种视轴分离可以被融合机制所控制，以至于在正常双眼注视情况下能保持眼位正位，不发生偏斜。在双眼融合功能受到干扰时仍能保持双眼视轴平行，不发生偏斜的状态称作正位眼或正位视(orthophoria)。这是一种理想眼位，实际上任何注视距离或任何注视位置都不存在隐性斜视的正位眼是很少见的，约10%，正常人视远多为内隐斜视，视近多为外隐斜视。一些正常人群可以存在小角度的内隐斜视，一般在1.4△左右。

可能存在的常见原因包括：

1．解剖因素包括眼外肌、节制韧带、肌鞘、肌间膜以及肌肉附着点的异常，这些异常可以在一定程度内限制内直肌在放松集合时作适当的松弛，或在正常双眼注视时存在集合过强倾向。

2．调节因素未矫正的远视眼可因过度使用调节而诱发过度集合。戴镜矫正后内隐斜视完全消失者为完全调节型，内隐斜视部分消失者为部分调节型，其残余的内隐斜视可能为解剖或神经因素所致。

3．神经因素在人类绝大部分休息眼位是出于外斜位状态，但在清醒状态下注视物体时两眼必须依靠集合兴奋维持视线平行，保证双眼单视，因此集合兴奋总是处于过强状态，而融合机制则在一定范围内起着抑制这种集合兴奋过强的作用。

遗传特质、神经内分泌不平衡、精神紧张等可能是这种神经因素性集合兴奋过强的诱因。

隐斜视的检查方法有很多，这里介绍几种临床常用的检查方法。

1．定性检查法

遮盖-去遮盖试验：为一种客观检查法。利用遮盖一眼后阻断了双眼融合功能的原理，充分遮盖一眼后迅速移去遮盖物，观察被遮盖眼的移位运动。若被遮盖眼在去除遮盖时形成一个由内向外的融合运动，则表明其存在内隐斜视。

Maddox杆法：为一种主观检查法。此方法是利用两眼物像不同来消除融合。Maddox杆是由数个并排排列的柱透镜组成的一种特殊镜片，根据柱镜的成像原理，通过Maddox杆可将灯光折射成为一条光带（柱状光线），光带的方向与Maddox杆上的柱透镜排列方向垂直。检查水平斜视时将Maddox杆柱透镜的排列方向位于水平位置于被检者一眼前，以右眼前置Maddox杆为例，让被检者双眼同时注视5m或33cm的点光源，则置有Maddox杆的右眼看到的是一条垂直光带，左眼看到的是点光源。如无斜视则右眼的光带与左眼的光点相重合，如有内隐斜视则右眼的光带与左眼的光点不重合，与眼的位置一致．光带位于右侧，光点位于左侧，形成同侧性复视。

分视法：包括红-绿镜片法和偏振光法，双眼前分别戴红-绿眼镜或偏振光镜，通过双眼分视原理，利用两眼物像不同来消除融合的隐斜视主观检查方法。令双眼注视眼前的图形视标，若视标内的图形是完整的、无错位现象，表明无隐性斜视，若视标内的图形不完整、有水平同侧错位，表明有内隐斜视存在。

2．定量检查法

三棱镜+遮盖法：在进行遮盖法检查的同时于遮盖眼前放置一底向外的一定度数的三棱镜中和，注视5m或33cm的光源，反复遮盖、去遮盖，观察眼动现象，逐渐增加三棱镜度数，直至眼动现象消失，所用的三棱镜度数即为内隐斜视度数。

三棱镜+Maddox杆法：一眼前放置Maddox杆检查时如发现光带与光点不重合，呈同侧复视现象，表明有内隐斜视，则于另眼前置一底向外的一定度数的三棱镜，双眼同时注视5m或33cm的光源，询问被检者光带与光点的位置关系，依次增加三棱镜度数至光带与光点重合为止，此时的三棱镜度数即为内隐斜视度数。

三棱镜+红-绿镜片或偏振光镜片法：当戴上红-绿眼镜或偏振光眼镜注视眼前图形视标，发现有同侧水平错位时，将一底向外三棱镜置于一眼前，观察视标中的图形错位的距离变化，逐渐增加三棱镜度数直至水平错位的图形恢复完整，此时的三棱镜度数即为内隐斜视度数。

通常情况下内隐斜视没有外隐斜视常见，而且斜视度也没有外隐斜视大，一般认为1~2△的内隐斜视属正常范围，但内隐斜视引起的症状常较外隐斜视明显，症状轻重往往与职业、年龄、精神因素等有关，以青壮年、精神易于紧张的人多见。

临床症状主要表现为：

1.视疲劳内隐斜视患者注视外界物体时为了维持双眼单视功能，中枢神经系统需持续紧张以维持双眼肌力平衡、眼位正位、视轴投射方向正常，从而容易引起一系列眼部紧张不适的临床症状，vonGraefe和Donders把这组症候群称为肌性视疲劳，包括：视物久后出现眼酸胀不适、畏光、头痛、烦躁等，以视远明显，喜近距离视物，这些症状出现缓慢而持久，休息后不易缓解。

2．当融合功能下降时，偶尔会出现间歇性内斜视，伴有复视。

3．知觉功能偶可存在黄斑抑制或异常视网膜对应，立体视觉功能下降，定位觉差，但可表现周边融合。

轻度的内隐斜视比较普遍，一般情况没有症状不需治疗，对有症状的这类患者可以给予如下治疗：

1．屈光矫正：对远视性屈光不正给予充分矫正，以减少调节和集合反应；对近视性屈光不正遵循最佳矫正视力最大正球镜原则：即在保证较好视力的前提下低矫，因良好的视力也有利于促进双眼视功能及融合反射，有益于内隐斜视的治疗；对无远视性^f{光不正但高AC/A者可以给予双光镜或缩瞳剂，帮助改善视近时的视觉疲劳。

2．正位视训练：目的是通过分开训练提高负融合能力（融合性分开能力），训练方法包括生理性复视训练、三棱镜训练、同视机训练、实体镜训练等，但与集合训练相比分开训练的效果往往不理想。

3．非调节性内隐斜视：可以配戴基底向外的三棱镜（缓解三棱镜），需要强调的是这种三棱镜仅是为了缓解斜视引起的视觉疲劳，不能治疗斜视。为了避免长期足矫会引起外展融合功能不足，棱镜处方可以斜视度的1/2或1/3给予。随着棱镜的使用会使外展融合需求减少，从而引起隐性斜视的度数逐渐增加．棱镜度数也会随之增加。因此，棱镜的使用只适合一些有视觉疲劳症状、对正位视训练无效果的大龄人群，儿童或年轻人术前为了维持双眼单视也可以考虑使用。

4．内隐斜视或间歇性内斜视：当充分矫正远视性屈光不正后，斜视度稳定，≥12△，其他治疗视觉疲劳症状不改善者，可以考虑手术治疗。手术不主张低矫，不论内隐斜视、间歇性内斜视或显性内斜视，手术设计量都应以基本斜视度为准，术后眼位正位为目的。、理想的效果是术后存在一定的继发性外隐斜视要好于残留一定的内隐斜视，因为融像性集合和自主性集合运动矫正外隐斜视的作用比外展融合机制矫正内隐斜视的作用效果好。

但对于50岁以上的内隐斜视患者手术要慎重，年轻人手术后小量过矫容易通过融像性集合代偿矫正，而对于老年人，这种继发性外斜视无论度数多小都很难克服，因为融合机能在克服双眼视觉运动障碍时的作用会随着年龄的增加而下降。因此对于这样的患者经验上先用三棱镜治疗，仅在患者不愿接受或其他治疗无效时可以考虑手术。

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