弱视屈光矫正四川大学华西医院刘陇黔教授

《弱视屈光矫正》

医院刘陇黔教授

　　年《弱视诊断专家共识》将弱视分为斜视性弱视、屈光不正性弱视、屈光参差性弱视和形觉剥夺型弱视四大类。屈光不正及屈光参差是引起弱视的常见原因，而屈光矫正既是治疗弱视的基础和主要手段，也是有效预防弱视的重要方法。目前国家已出台《儿童眼及视力保健技术规范》，要求对0~6岁儿童的屈光筛查，早期发现弱视发病的屈光危险因素，及早进行矫正，以利于降低弱视的发病率。研究表明，对于3~7岁的屈光性弱视患儿，屈光矫正具有一定的治疗作用，仅在必要时才需要增加其他治疗［1］。对于3~7岁的屈光性弱视患儿，进行屈光矫正后每8~12周检测一次，直到视力不再提高，再给予其他治疗。屈光矫正治疗弱视的方法主要包括框架眼镜、硬性透气性接触镜（RGP）和屈光手术。 　　框架眼镜矫正屈光不正的原理是使框架眼镜的第二焦点与患眼的远点相重合，近视眼用凹透镜矫正、远视眼用凸透镜矫正，而散光用柱镜矫正。框架眼镜治疗的优点为安全、简便和经济，但对于高度屈光不正（如高度近视、远视、散光）矫正效果不理想，存在周边环形盲区或复视、视物变形、矫正视力不佳等问题。另外，对于先天性白内障手术后的弱视儿童使用框架眼镜治疗需强调必要的近附加。 　　硬性透气性接触镜（RigidGasPermeableContactLens,RGP）具有高透氧性、泪液交换充分、不含水（不会出现软镜脱水而引起的干燥感，同时不易发生沉淀物附着）、弹性模量大（弹性模量表示一种材料在承受压力时保持形态不变的能力）及成像质量高的特点。RGP的临床应用广泛，其中包括了屈光不正性和屈光参差性弱视的治疗。RGP矫正屈光不正的原理与框架眼镜不同，它修正了角膜原有的屈光状态，通过镜片、镜片与角膜之间的泪液、眼球屈光系统三者所组成的综合屈光结构体系，使患眼的远点移到无限远，从而矫正屈光不正。图1.RGP矫正屈光不正的原理（以近视为例） 　　屈光手术可作为大龄儿童和成人屈光参差性弱视治疗的有效手段，手术方式主要包括角膜屈光手术和晶状体屈光手术，其中角膜屈光手术又包括表层手术（PRK、LASEK、EPI-LASIK）和基质手术（LASIK、SBK）。一项系统回顾研究中分析了-年期间采用角膜屈光手术和晶状体屈光手术治疗屈光性弱视患儿的25项研究［2］，结果显示角膜屈光手术和晶状体屈光手术在治疗屈光性弱视患儿中有其独特的优势，尤其适用于不能耐受框架眼镜或接触镜矫正的患儿，能够获得良好的矫正视力及双眼视功能。 　　RGP与框架眼镜成像质量的比较 　　RGP与框架眼镜成像质量的差异主要体现在畸变、视野及对比敏感度上。屈光不正患者配戴框架眼镜时，视网膜上所成的像会产生一定的畸变，正透镜呈现枕形畸变，负透镜呈现桶形畸变，这个畸变随着屈光不正度数增加而加重；但配戴RGP后，视网膜上所成的像几乎没有畸变。其次，当使用框架眼镜矫正近视时眼镜放大率1，而框架眼镜矫正远视时眼镜放大率1，患者看到的世界和真实世界存在差异，屈光不正度数越大，这种物像失真越明显；但配戴RGP后，眼镜放大率近于1，即患者配戴RGP后看到的世界几乎和正视眼一样。所以，从几何光学的角度讲，RGP的像质优于框架眼镜。 　　此外，框架眼镜镜片边缘的棱镜效应会对视野产生影响：对于远视眼，由于正镜片缩小视野使得某些区域（即“环形盲区”）无法看到，而“环形盲区”的量取决于镜片的度数和框架的厚度；对于近视眼，因为负镜片比正镜片的视野大，一些区域的影像可以清楚地在镜片范围以内看见，而同时在镜片外面的区域被模糊地看见，这种“环形复像区”也取决于镜片的度数和框架的形态和厚度。而RGP对视野几乎无影响，它与眼球一起同步转动，没有限制和复视，视野开阔。图2.框架眼镜对成像质量的影响图3.RGP与框架眼镜矫正屈光不正时的放大率比较 　　另外，刘教授团队通过临床试验发现［3］，在矫正近视和散光上，RGP与框架眼镜相比，不仅可以提供更好的视力，还可以在各个空间频段提高空间对比敏感度，为患者提供最佳质量的视网膜光学成像，提高视功能。而其团队另一项研究也表明［4］，采用RGP矫正散光，远矫正视力明显优于框架眼镜。虽然在中近距离精细作业时框架眼镜矫正视力更为稳定清晰，但由于RGP在成像质量和外观上的优势，多数患者仍愿意坚持配戴RGP。图4.RGP与框架眼镜矫正屈光不正的对比敏感度比较 　　由于RGP在眼内的旋转和移动可能会导致额外的像差，为了观察近视患者配戴RGP后所残余的像差是否会对视功能造成影响，刘陇黔教授团队又进行了另一项临床研究。该研究采用自适应光学系统实时动态矫正近视RGP配戴眼在4mm瞳孔直径下的残余像差，结果发现残余像差矫正后，对比敏感度功能（CSF）在各个频段上都没有显著提高。该研究结果表明，在4mm瞳孔直径下，近视及散光患者配戴双非球面的RGP后，残余像差对CSF无影响，RGP可以为患者提供良好的视觉质量［5］。 　　RGP治疗屈光不正性弱视 　　屈光不正性弱视常由中高度屈光不正所致。屈光不正性弱视的治疗首先是确保屈光不正的准确和充分矫正。对于中高度屈光不正性弱视患者，框架眼镜矫正存在一定局限性，随着屈光不正程度的加重，框架眼镜矫正后物像变形越来越显著，像差会明显增大，从而影响视网膜成像质量，继而影响弱视的治疗效果。而RGP良好的成像质量可以弥补框架眼镜矫正的缺陷，结合弱视综合训练，弱视治愈率能得到明显提高，同时缩短治疗时间。对于超高度近视所致弱视，RGP是唯一有效的治疗方式。 　　随后，刘陇黔教授介绍了一例RGP治疗屈光不正性弱视的病例。本例病例中患儿为6岁女孩，在小儿眼科检查后诊断为双眼屈光不正、双眼弱视，客观验光结果如下所示：OD：-14.50/-4.00X?0.4；OS：-16.00/-3.00X?0.4。可见这是一个高度近视、高度散光引起的屈光不正性弱视患儿，配戴框架眼镜矫正视力为0.4。在配戴框架眼镜结合弱视训练一段时间后，视力无提升，医生建议配戴RGP。通过试戴评估，最终选择双非球面设计RGP，RGP参数：OD：7.6/9.2/-14.50（右眼基弧7.6mm，直径9.2mm，镜片光度-14.50D）?0.7；OS：7.7/9.2/-15.00?0.7。此后，该患儿一直配戴RGP，到今年已配戴3年了，最近一次复查，双眼RGP的矫正视力都已到了1.0. 　　刘陇黔教授：这个病例提示我们，患儿的矫正视力不佳，有一部分原因是框架眼镜成像质量不佳。因此，对于中高度屈光不正引起的弱视，采用框架眼镜矫正并进行弱视治疗一段时间后，若矫正视力不能进一步提升时，可考虑换用RGP矫正。患儿戴上RGP后，由于视觉质量提高，矫正视力可能会有快速提高。 　　RGP治疗屈光参差性弱视 　　据统计，屈光参差性弱视占各类弱视的13.5％。屈光参差性弱视是指在视觉发育的关键期和敏感期，由于一眼或双眼屈光力相差过大未及时矫正，双眼视网膜像的清晰度和大小不等、融像困难、视中枢则主动抑制模糊影像，久之，屈光度较高的眼形成弱视。造成双眼屈光度参差的主要原因是双眼眼轴长度发育不平衡。 　　对于屈光参差性弱视，矫正屈光不正、消除形觉剥夺是治疗的关键。屈光参差性弱视的传统治疗方法是配戴框架眼镜联合弱视训练。然而框架眼镜矫正屈光参差眼会带来双眼物像大小不一，双眼物像不易或不能融合的问题，使患者不能获得良好的视觉矫正效果。采用RGP矫正后，双眼物像大小接近，且眼球转动不产生棱镜效应，能促进融像，利于立体视功能的发育，常用于单眼无晶状体屈光参差的治疗。由于外伤、手术或先天异常所致的单眼晶体缺如，而又因各种原因没有植入人工晶体，表现为高度远视性屈光参差，使用RGP矫正后放大倍率小（约为5%）、物像失真小，可保持双眼物像融合和双眼视功能。既往研究显示，RGP在婴幼儿无晶体眼，尤其是单眼无晶体眼的矫正中有独特的优越性，它不仅可以提高矫正视力，还可以预防弱视和废用性外斜的发生。 　　刘教授用一个具体的病例解释了如何使用RGP治疗无晶状体患儿。患儿为3岁男孩，单眼外伤性白内障术后，因虹膜缺损太多未行人工晶状体植入，医生建议配RGP。患儿角膜地形图检查欠配合，选择试戴片参考，通过试戴评估最终选择双非球面设计RGP，参数为基弧8.3mm，直径9.6mm，镜片光度+18.75D（8.3/9.6/+18.75），患儿刚戴上RGP时，矫正视力0.02，结合弱视训练，最近一次复查（戴镜约1年后）视力已到0.7。另外，刘教授还补充到，验配者为婴幼儿验配RGP时需要耐心细致，对于不配合的小婴儿可让使用水合氯醛，待患儿睡着后再进行RGP验配；对稍大的患儿可表麻药滴眼，减少配戴试戴片时的不适感，以增加配合度。 　　婴幼儿无晶体眼的矫正 　　由于无晶体眼没有调节，对于婴幼儿应考虑其视力发育的和视力需求进行近矫正或远矫正加近附加。由于婴儿视力较差，活动范围小，视力需求以近为主，可只做近矫正，在验光结果的基础上，给予+2.00D的近矫正。不能只做单纯的远矫正，甚至欠矫。随着幼儿视力的发育和视觉需求，可配戴双光镜——同时进行远矫正和近矫正。 　　刘教授最后总结：定期屈光筛查、及早发现弱视发病的屈光危险因素、合理矫正屈光不正是治疗弱视的基础和重要手段。弱视的屈光矫正方式包括框架眼镜、硬性透气性接触镜（RGP）及屈光手术，医生需要根据患者实际情况，选择最适宜的屈光矫正方式，以提高弱视治愈率、缩短治疗时间。本文特别致谢：国际眼科时讯、CMACOS

演讲时间：年9月苏州全国眼科年会

作者简介

刘陇黔教授，四川大学华西临床医学院眼视光学系主任、医院眼科副主任，香港理工大学客座教授，四川省学术和技术带头人、四川省卫生计生领军人才、四川省卫生厅学术和技术带头人。多次作为访问学者先后赴美国新英格兰视光学院、美国柏克莱大学视光学院和香港理工大学视光学院学习视光学教学临床。

刘陇黔教授现为中华眼科学会视光学组委员、四川省医学会眼科专委会主任委员、四川省医师协会眼科分会候任会长、四川省预防医学会眼视觉保健分会主任会员、四川医学会视光学组组长、国际角膜塑形镜协会亚洲分会中国指导委员会专家委员、《中华眼科杂志》通讯编委、《中国斜视与小儿眼科杂志》编委、《四川医学》、《西部医学》编委、中国眼镜行业/中国眼镜科技杂志高级视光学专家顾问、四川眼镜商会顾问，COVD中国第一位资深会员。

刘陇黔教授从事斜视与小儿眼科临床30多年。在西南地区率先开展婴儿期斜视手术、垂直斜视手术、眼球震颤手术和显微小切口斜视手术治疗。

主持承担美国中华医学基金会、卫生部、四川科技厅和国际奥比斯多项项目。年在四川大学创建眼视光学专业，目前已培养眼视光学硕士研究生70多名、眼视光学博士10名。发表论著多篇，其中SCI25篇；参编或主编专著教材14本。

中国弱视诊断专家共识（年）

近年来，国内流行病学调查资料显示我国弱视的检出率明显高于预期以及国际同类流行病学调查结果，甚至有报告称我国的弱视检出率高达11.8%。部分研究结果显示4～6岁儿童弱视的检出率随年龄增大呈几何级数递减。

弱视检出率高导致诊断扩大化，过度治疗现象严重冲击医疗规范和秩序，并造成巨额卫生资源浪费，给相关儿童和家庭带来负担，甚至伤害。此外，中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组在年提出、年修订的《弱视定义、分类和诊疗指南》中，也强调了诊断弱视时应注意年龄因素，且尚需补充具有可操作性的参考数据或指南。

由于不断收到相关咨询和质疑，因此本学组在国内进行了以人群为基础的大样本儿童视力流行病学调查研究，并参考国外同期的研究成果和小儿眼科学专著，经多年实践和充分讨论，达成本共识。

一、弱视的定义

视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。

临床工作中应避免两种错误倾向：

①诊断儿童弱视时，一定要首先进行系统检查，排除眼部器质性改变；同时，应发现导致弱视的相关因素，不能仅凭视力1个指标即诊断弱视；

②根据儿童视力发育规律，对于3～7岁儿童，诊断弱视时不宜以视力低于O.9作为依据，而应参考相应年龄的视力正常值下限。

二、不同年龄儿童视力的正常值下限

年龄在3～5岁儿童视力的正常值下限为O.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。

三、弱视的分类

①斜视性弱视：单眼性斜视形成的弱视。

②屈光参差性弱视：双眼远视性球镜屈光度数相差1.50DS，或柱镜屈光度数相差1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。

③屈光不正性弱视：多发生于未配戴屈光不正矫正眼镜的高度屈光不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光，且双眼最佳矫正视力相等或接近。远视性屈光度数≥5.00DS、散光度数≥2.00DC，可增加产生弱视的危险性，一般在配戴屈光不正矫正眼镜3～6个月后确诊。

④形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视，可为单眼或双眼，单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重。

四、视力检查方法

不同年龄儿童应使用不同的视力表。年龄小于3岁的儿童，可用选择观看法(PL)、眼球震颤法(0KN)、视觉诱发电位法(VEP)或使用儿童视力表检查视力；年龄在3岁及以上的儿童，可使用目前我国通用的国际标准视力表检查视力。

临床应重视儿童双眼视力差别的定性检查。注视功能较差、视力较低眼，在排除器质性病变后，可以诊断为弱视。

形成共识意见的专家组成员：

医院天津医科大学眼科临床学院(斜视与小儿眼科学组组长)

麦光焕中山大学中山眼科中心(斜视与小儿眼科学组副组长)

牛医院眼科(斜视与小儿眼科学组副组长)

(以下为斜视与小儿眼科学组委员，按姓氏拼音排列)

曹木荣医院眼科

医院天津医科大学眼科临床学院(兼秘书)

崔浩哈尔滨医院眼科

宫华青山东省眼医院

管永清医院眼科

亢晓丽上海交通大医院眼科

刘桂香青医院眼科

刘虎南京医院眼科

刘陇黔医院眼科

刘医院眼科

孙朝晖浙江大医院眼科中心

孙志河大连医院眼科

王医院眼科

王利华医院眼科

吴晓首都医科医院北京同仁眼科中心

医院眼科

阴正勤第三医院

曾小平贵州医院眼科

医院

周医院眼科

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长按







































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