DAY5,眼睑成形术的方法和原理

眼睑成形术已经成为美容外科医师最常施行的手术之一。尽管手术简单，但是患者对此手术抱有很高的期望，因此术者的任务仍极具挑战性。为了获得良好的手术效果和使患者满意，术者必须仔细地询问病史，进行仟细的体格检查以及了解患者有何特殊的主诉。确切了解患者对此美容手术所期望达到的效果至关重要。许多患者抱有不切实际的期望。而且如不在术前向他们讲明手术所能达到的最佳效果。他们在手术后就会抱怨和不满，只有通过仔细的检查，讨论和教育。方能确定一个能满足患者希望的手术计划。

患者的评估

术前评估

病史

对患者进行术前评估是眼睑成形术能否取得成功的必不可少的步骤。术前检查时，手术者务必使患者了解其眼睑，眉弓及其周围组织当前的情况以及对这些组织进行手术矫正所能达到的效果。必须明确是哪些地方使患者烦恼。最后，术者也需要判断该患者是否能与术者合作。以及选择何种治疗为宜。为了使者说明主要的问题，应要求患者面对镜子指出要求美容的部位。术者即根据他所指出的这些部位与之讨论预期能达到的美容效果。这可使患者的期望较实际。面部的老照片可帮助术者确定解剖标志，例如以前眼睑皱纹的位置等。

除了明确患者的主诉外，还应了解患者的病史。应询问是否有过全身性疾病。应用过何种药物，有无过敏史以及即往手术史。重点是了解是否忠有糖尿病。高血压，心血管疾患、肾脏疾患及甲状腺疾病。有这些病史的患者均应先请内科医师会诊，然后方可进行手术。抗凝剂的使用史必须加以记录。术前必须征得内科医师同意停用抗凝剂两周。

检查?

检查时应从前额和眉部开始。额部深陷的水平皱收表明额肌过强，或有眉下垂:降眉间肌和皱眉肌过强，有时可见眉间皱纹。然后决定眉的高度。随着年龄的增长眉的位置会有所降低，成者不对称，使上睑的皮肤冗余和使上睑饱满。眉的最佳位置和轮廓因人而异:眉下垂的患者则外侧更为明显。眉的水平位置应在令患者原位注视时测定。不少患者在仅行上睑皮肤切除术而不处理明显的眉下垂后收效甚微。但Fagien称一般情况F单做眼脸整形也能使眉下乖的患者达到满意。

除眉下垂外。造成眉外侧饱满的其他原因也应排除，例如眼轮照肌后脂肪下坠(ROOF).眶骨缘隆起。泪腺脱垂和眶肿物，尤其是当两侧的眉毛不对称时也会出现眉外侧饱满。除眶肿物外，其余问题均可通过睑成型术解决。然而。一个妥善的手术计划必须对是否有肿瘤做出判断。

上脸的检查应包括对皮肤皱褶的高度(双重睑).睑位以及眶脂肪的评估。要求做睑成型术的患者中虽然也有年轻人，但大多数都是年龄较大的人。眶隔逐渐变薄。发生眶脂肪疝的机会也逐渐增加。原因是组织弹性的丧失以及随之发生的皮肤松驰。正确地评估皮肤的质量十分重要。误将皮肤切除过多就不能取得最佳的美容效果。

睑皱裙的高度在术前就应确定。睑皱格是通过提上睑肌的纤维附着在皮肤上形成的，位于睑缘中部的上方8-11mm处，因性别而异，一般而言，女性应定得稍高些。亚裔人上的睑解剖与白人的不同，提上验肌是附着在睑缘上3-4mm处，

测量皱褶的高度时应嘱患者向下看，然后测定睑缘中部至中部睑皱褶的距离。将眉向上方退后以免有松弛的皮肤悬在睑皱褶上。测定的量如超过正常值。术者即应警惕提上睑肌的筋膜是否已有裂开。

术者必须在术前即与患者商定睑皱褶的高度并切记男性皱裙的高度应略低于女性。

患者原视时测得的脸缘反射距离(MRD)即上睑的睑位。此时用手电指向患者的眼，记录角膜光反射至睑缘的距离。正常的MRD应在4mm量4.5mm之

间。小于此值通常表明有上睑下垂，需行手术矫正。一点也须与患者商定。其他的睑脸位异常。如下睑后退和兔眼等也须加以记录。必须考虑是否会发生睑后退和兔眼。如有，就不宜做眼睑成型术，以免今后发角膜时题。有睑后退或上睑迟滞的患者应系统地评估其甲状原的情况。?

除观察表面解剖外，术者尚需评估上睑的脂肪垫以及脂防疝的大小。从手术的角度看，上验的脂肪可分为鼻侧和中部脂肪趋两部分。鼻侧垫较小，色较白。至于应去除多少脂肪，各家的意见尚不一致。不少人仍主张应保守地去除脂肪。

对上脸较得和眼球较突出的患者只宜做保守性的腊肪去除，这一点重要，否则会造成上睑空陷和骨骼嶙峋的外观，为美容术所不取，

与检查上睑一样，下睑的检查也包括对皮肤，睑位和脂肪垫的检查。如有巩膜暴露，必领加以记录:下睑的松是度也须测定并记录。明显的睑松弛是进行睑成型术时用一个小的睑板条做外眦悬吊的指征，如不矫正。眼睑成型术后睑后退将会继续增加?

应评估眶脂肪疝。并记录各脂肪垫突出的情况:

下睑的脂肪垫可分为鼻侧，中部和颞部三个部分(图

12.1)。眶脂肪垫可有一较深的间隔残留，术中如不

注意，术后将会在颞侧看到一个突起。嘱患者向上

看，这是测定眶脂肪疝的大小和部位的最佳位置。检

查时术者应预估欲切除的脂肪量并拍照，供术中参考

之用。?

图12.1在此手术图中可满楚地看到颞侧及中部的脂肪垫，分割这两圈脂防垫的一筋膜帶(箭头).此带起自眶周与被膜睑筋膜相连。用睑拉钩向内拉时即可见到鼻侧的脂肪垫。

区别脂肪和水肿也是检查中很重要的部分。嘱患心者者凝现上方。或通过眼睑轻压眼球，脂肪疝就会增加，而水肿则很少受到影响，轮匝肌肥大可加重下睑的包满感，嘱患者微笑即可查明。?

检查眼险成型术的患者时还应查其面的中部，正常情况下，面中部的轮廓平滑，并井向下延伸至面中部的凸起的线，看不到眶骨的界限。随春年龄的增长，眼轮匝肌逐渐向下方移行，在颧部形成弯形的隆起。轮匝肌下脂肪(S0OF)和浅层的肌腱系统(SMAS)也逐渐向内下侧，使鼻唇沟和鼻颧沟加深。鼻颧的加深也称为泪沟畸形。下降的眼轮匝肌下腊肪的上缘常出现在眶缘下5一10mm处。这些变化通常从岁开始，但如上颌骨较平或较凹(图12.2A。B)对面中部的组织支持不良。也可发生于较年轻的患。中面部下降合并眶脂肪疝改变年轻的中面部的面型。出现双凸畸形。单是中面部的下降也有可能使下睑后退

A

B

图12.2A除上，下睑的皮肤松驰及脂肪疝外。尚有鼻唇沟和鼻颧沟的加深。以及明显的因眼轮匝肌下脂肪(SOOF)及浅肌健膜系下内移(SMAS)而形成的颧部弯形隆起:B同一女性患者行上，下睑成型术后4周，眼轮匝肌下脂肪(SOOF)及浅肌腱模(SMAS)已前徒并经修补。注意双重突出已改善，鼻唇沟及鼻颧沟也较前为浅。

图12.3A术前患者有明显的下睑眶脂肪疝及睑松弛，上睑也有眶脂肪疝。上睑的双重脸皱褶已变得不明显，下睑轮廓有明的凸出;B同-患者上下睑整形术后像。因切除较大量的脂肪疝后仍有明显的睑松弛，故下睑须行经皮入路手术。

除对眼睑进行检查外还须对患者进行一次全面的眼科检查，包括视力。前节的生物显微镜检查，重点为结膜和角膜。检查过程中术者应注意干眼的迹象，用Schimer试纸条行基础泪液分泌试验有助于排除泪液分泌过低。此外尚须进行泪膜破裂试验。如有眼球运动异常。亦应术前予以记录。

术前的相片是病史中的重要部分:凡要求做美容术的患者均须拍照，留下照片。照片可显示检查中未发现的缺陷，又可供术中参考。此外，将术前的相片与术后的相片对比就能证实患者外观的改善。术者与术后患者打交道时照片也极其有用。

手术目的?

尽管在技术上有不少进步，眼险成型术仍然是一种艺术，术者决不可认为解决患者的问题就像做加减法那样简单，做了眼睑成型术效果自然就会良好。事实上这是一个因人而异的手术。因此，美容术的目的是要确定美容效果以及为达到此效果设计一个治疗方案。

应因人而异地按照检查时发现的美容缺陷和患者对美容的要求选择一个睑。年龄较大目上睑较薄，或眼球较突出者多适宜此种技术。此外，此种技未也适于治疗明显的上睑皮肤松弛。上睑皮肤松会因有过多的皮肤悬在睑缘上而造成上方视野的缺失。?

但是，如有脂肪疝。则需做一定程度的脂肪切除。

作者建议做保守性脂肪切除，以免脂肪切除过多造成眼睑过薄，出现骨骼样的眼睑。

术前考虑眉位也很重要。如眉下重明显，则须与患者商定必须要做提眉术。

做下睑成型术时，可采用经结膜入路法，也可用传统的经皮入路法(图12.3A和B)。对有脂肪疝及有明显的皮肤松弛，例如颧部有弯形隆起的患者而言、后者仍是有效的方法。术者应考虑到术后的眼睑后退，在切除皮肤时应持保守态度。此外，术前对眼睑松驰进行评估也是必不可少的。如果有眼险松驰，则应在术中同时做个水平的扎紧术以防术后发生睑退缩。

近年来经结膜入路的手术越来越受欢迎。此术式适用于一般脂肪疝但无冗余的皮肤或冗余极少的患者。经结膜入路的眼睑成型术可以与CO⒉散光，饵激光。或与化学剥脱剂相结合用以治疗皱纹细小的患者。使皮表更为美观(图12.4)。经结膜入路较经皮入路的优点是下睑位异常或形态改变的发生率较低，而且在皮肤上也不会留下疤痕。?

图12.4下睑眶脂肪疝。可做经结膜入路手术（去除眶脂肪疝）结合激光表面再造术。

关于处理脂肪疝的最佳方法的意见至与仍有分歧。传统的方法是在眼睑成型术中切除这些脂肪，而明显下降的面中部组织则不子处理。这样老人面部的双凸缺陷就会演变成凹-凸缺陷，使有些患者中面部的下陷加重。

尽管某些使面中部恢复青春的观念已经发生改变。但传统的眼睑成型术技巧仍不失为一种有用的方法。患先天性眶脂肪过剩或患部分脂肪垫不典型性脱出的青年患者均可用脂肪去除术处理。此外，也不是所有的患者均愿意接受或需要像睑上提这样厂泛的手术，广泛的手术做起来更为困难，恢复的时间也更长。新近Hster报告称。能恢复青春面容的成功事为19%因此，患者和术者仍愿选择传统的睑成型术。?

手术技巧

上睑的睑成形术

麻醉前先将欲切除的皮肤用美蓝笔做好标志。此时应嘱患者坐正并与术者充分合作。首先绘出形成双重睑皱褶的位置。绘出此位置时术者项用手将患者的眉抬高，使上睑的皮肤退缩暴露出睑皱纹。如不这样将皮肤绷紧。将来形成的双重睑或皮皱纹必将高于所设定的位置。鉴于大多数患者的睑皱褶都会或多或少地垂在双重睑的皱纹上。故应将拟绘在睑板部的切口绘在稍高一些的位置上。在女性，中心标记点一般应位于睫毛上9-10mm处:男性则在8-9mm处。但是。如下方有一明显的睑皱裙。则必须加以利用。以免将来形成双层的睑皱褶。

鼻侧的切口应在睑缘上约7-8mm斜着向下，直到靠近泪小点。切记不可将切口越过泪小点。否明将在内眦部形成蹼状的外观。不够尖锐。如患者有中度的内侧皮肤松处。可做W-成型术。或做一三角形组织切除。做w-成型术时，在内眦都标记出一w形的切口，以便使上。下切口相连。关闭切口时。将

W形中间的三角向外拉以消除内侧的皮肤松弛。另一种方法是在内眦区域切除掉一块三角形的多余的组织。?

颞侧的切口线朝向外眦角。斜着向下。达外联合的正上方高约5mm处:然后稍稍斜着向上。沿自然外眦皱纹之一向前延伸约10一12mm.具体长度则取决于皮肤松弛的程度。必须做此向上的切口。以免最后的关闭线向下倾斜(图).

注射少量麻醉剂后用一把摄子定好上睑切口的位置，用一无齿镊从眼睑的中部水平夹住睑皱褶切口线上?

图上睑切开线位于拟定的皱褶部，向外侧延伸至外连合外10-12mm(视皮肤松驰程度而定)。下方，经皮入路的睫毛下切口始自内侧下泪小点外3mm.此切口位于睫毛下1一1.5mm，并向上延伸达外连合之外2mm,注意上下两个延伸部之间有8rmm的距离。方的皮肤。必须将拟切除的眼睑皮肤全部夹住并使睫毛稍向外翻，向内、向外重复这一步骤。切不可将皮肤切除过多:以切口的上缘至眉毛下缘的距离不小于15mm为宜，这样方量避免切除过多和发生兔眼的可能(图12.5和12.6)。这一点对伴有轻度眉下垂以及眉组织已降至眼睑的界限之内的患者尤其重要。切除过多将加重眉下重，影响功能。不形成兔眼就不能抬眉。给严重眉下垂而使眼睑范围内有冗余组织的患者做眉上提术，其效果优于眉组织的切除。

切口线标记完成后，用酒精清洁局部，然后注射麻醉剂。稍待片刻，以便达到更好的血管收缩效果。双眼均施用丁卡因。我们认为以静脉注射镇静剂为最好:尽管眼睑成型术也可在局麻下进行。采用局麻，患者会在切除脂肪疝时感到十分不适，静脉注射镇静刚则无此弊。术时，须请麻醉医师或麻醉护士监护。

图12.6用笔绘出拟去除的椭圆形皮肤，圆形标志线与内侧眶脂肪疝相对应。切口的下缘位于睑缘中部上方的8-9mm处，在男性向内外两侧逐渐缩减至睑缘上6-7mm将上方的切口与眉下缘之间的距定为15mm是个很好的定位钱”用以确定上睑的应去除的皮肤量。

为减轻患者的不适。可将1mL的2%利多卡因和1:.的肾上腺素用9mL生理盐水稀释、用一30号针头将此稀释液1.5mL注于上睑的皮下。然后再皮下注射2%利多卡因加1:00.背上腺素和0.75%布比卡因(Marcaine)的50:50混合液1.5mL.注射的量要尽可能的少，以避免组织变形。

用聚维酮碘(Betadine)清毒整个面部，无菌巾包裹，露出整个面部。双眼放置角膜保护壳以保护眼球免受损伤开减轻手术灯照时的不适。?

在险部缝一条6-0号丝线，牵拉眼睑使之向下。用15号Bard-Parker刀沿原标记号的切口线自内向外切开。或在眼睑成型术中使用CO2微光做此切口”。

接着用Wescot剪切除一肌皮瓣，或分则切除一肌肉瓣和一皮瓣。要点是切除的轮匝肌应略小于切除的皮肤，为此将Wescott剪倾斜使之有一角度(图12.7).如睑部组织很薄，操作时必须十分细心，避免损伤其下的提上睑肌。然后用电烧灼器止血。作者认为以使用Colorado微型剥离针为最好。

去除肌皮瓣后即可见到眶隔。确认眶隔的方法是用镊子将其夹住并向下拉。如此组织与眶缘相连，则当为眶隔无疑，有些患者因眼轮匝肌后脂肪下降而有眶隔前脂防垫”。将其修整，或用线结扎使之复位均可。行修整时在提上睑肌附着点的上方将眶隔全程水平切开(图12.8)。切开时务必将眶隔提起，避免损伤其下的提上睑肌。?

眶隔切开后腱膜前脂肪垫即可暴露，分离其与其下的提上睑肌腱膜间的粘连。中都脂肪垫是造成上睑饱满的主要原因(图12.9).直接用Colorado针成Wescott勇将脂肪切除(图12.10).不可用力牵拉脂肪垫。否则将撕断位于其中的血管。或用止血钳夹住脂肪垫。然后切除之。用电烧灼器置于止血钳上进行止血。应按照预定的计划将多余的脂肪垫切除，井注意务必在提上睑肌的腱膜上保留一层量膜前脂肪。由于泪腺下垂。外侧可能有泪腺组织，确认并用Codhnian海绵保护泪腺组织十分重要，如有明显的泪腺脱出。可加以结扎使之复位至用腺窝内。此时可用5-0号proline线，自泪腺下方的组织穿出，然后缝在上眶缘上。确认内侧脂肪时，可轻轻施压于眼球。此时内侧脂肪袋就会疝出(图12.11).打开位于脂肪袋上的眶隔，用Adson镊轻轻夹住脂肪。然后去除内侧的脂肪垫。此时要特别注意保护滑车结构(图12.12A和B).

图12.7矫正皮肤松弛。已按原绘定的线切开皮肤及皮下组织。用Wescot剪自眶隔剥离开皮肤及轮匝肌剪刀应呈一角度，使留在切口缘的轮匝肌比皮肤更多，

图12.8如上睑明显“膨隆”轻压眼球时更加明显。表明有明显的腱膜前脂肪存在。为去除武处的脂肪，可将此处的眶隔提起，剪开。

图12.9暴露出内侧脂肪垫，颜色常格白于腱膜前的脂肪垫。剪开眶隔后。内侧脂防垫向前突。在中部眶隔下可见腱膜前脂肪。

12.10将Coloredo针设置为低挡和切割模式，用以切除部分腱膜的脂肪垫。用点式烧约而不用喷烧灼档烧灼小血管。提上睑肌腱膜上可保留少许脂肪，

图12.11提上睑肌腱膜及其内侧的脂肪已清楚可见，在切开前先检查是否有腱膜附着部脱位。外侧可见泪腺，

手术的最后一步为关闭皮肤切口。根据美容的要求，需要重建睑皱褶时，可将皮肌缝线穿过提上睑肌的腱膜(图12.13)。用间断缝合在内，中和外侧各缝一针，即可形成一形状和位置均良好的眼脸镇褶。也可用连续缝合，关闭皮肤时将提上脸肌的腱膜一起缝住(图12.14)。男性或眼睑薄的患者一般愿意在上沟内有一个隐蔽的睑沟，故无须重建睑褶。一般可用6-0号尼龙线缝合皮肤和做睑褶重建。用皮F连续继合亦可(图12.15).

图12.12A眶隔切开后拉出内侧脂肪垫。可轻烧灼浅表血管，用一小号或中号的弯钳夹住提上睑肌腱膜前的脂肪垫，不可将钳拉古前方:B用Westcott剪剪除多余的脂防，

图12.13用6-0号尼龙线关闭上睑切口。如图所示。将针线依次穿过皮肤，睑轮匝肌及提上睑肌前组织。如此做是为了使双重睑皱褶更为明日。如不需要使之更明显则不需穿过提上睑肌前的组织，

图12.14用6-0号尼龙线自外内内连续缝合切口。在外连合的外侧不要做深缝合，最后在内侧连续缝合结扎，在小量过多皮肤切除后，做1-2针的间断缝合。在结扎前。先整理连续缝合线。避免上睑皮肤叠起。

图12.15用6-0尼龙线闭含皮下组织。如肯定需要做双重睑的皱褶。可每间隔一针穿过一次提上睑肌前的组织。

下睑的睑成型术

经结膜入路?

双眼滴丁卡因眼水后，用聚维酮碘行全面部消毒。无菌巾包裹，只露出整个面部。双眼放置角膜保护壳，与上险手术一样，最好采用麻醉监护加局麻。局麻的注射应在面部准备前或上睑手术临完成前5-10分钟进行，使血管能收缩得更好。为了减轻患者的不适，可先用30号针头在下睑的皮下注射稀释的麻醉剂1.5mL(将ImL的2%利多卡国和1:00.的肾上腺素稀释于9mL生理盐水中)。然后将2%利多卡因加1:的肾上腺素和0.50%布比卡困加1:的肾上腺素按50:50的比例混合。用30号针头将此混合液2mL边注射边前进地注射于整个下睑脸，并轻揉下睑，使麻醉剂分布于整个下睑眼缘。

用4-0号丝线在距睑缘约2mm处穿过作为牵拉线。用Desmarrs拉钩将睑翻转。暴露眶脂肪前先做一小的眦部切开可便于下睑活动。用美蓝标记笔在睑板下缘下的中部约6mm及其内侧和外侧的下方约3mm处做好标志(图12.16)然后在睑结膜下注射2%利多卡因及1:.的肾上腺素。

图12.16标记拟定的切开部位，约在下睑板下缘之下中部的6mm.内外侧各3mm处。用Desmarres拉钩将睑结膜暴露

圈12.17用一低功率Colorado针做切口，穿过结膜及下睑缩肌，用Westcott剪或57号Beaver刀也可.

用57号Beaver刀片沿标记线自内向外切开结膜及下睑缩肌。用Colorado针的针尖(图12.17)或CO2激光亦无不可。另一种方法是切开前先将组织用0.5mmCastrovejo镊提起，再用Wescott剪切开结膜和下睑缩肌将Desmarrs拉构置F切口下缘以便暴露，再用手将眼球推向后方。术者即可容易地见到位于眶隔后的脂肪袋。

看到眶脂肪袋后，即可用Atsan或0.5Catrovego镊将脂肪夹住并切除之。此时可用Wescott剪或Colorado针尖将脂肪周围由结缔组织构成的同隔松解，使各脂肪袋充分暴露(图A和B).继之，用Colondo针将脂肪逐步去除，传统用止血钳夹和剪刀夹住并剪除脂肪的方法(见上睑成型术比较有效，尤其适用于在睑缘部做较深切除的情况。最后用Colorado针或带球形尖端的烧灼器置于止血钳上进行止血(图12.19).?

图12.18A经结膜入路切开结膜及下睑缩肌后暴露脂肪，在切开薄脂肪包膜前可烧灼血管；B脂肪包膜切开后，脂肪球即可释出。

图12.19用钳夹住脂肪疝，将钳轻压眼球，以免对脂肪及深部眶组织有过多的牵拉。

在内侧，下斜肌将脂肪袋分割成中部中部和内侧两个脂防袋。确认并保护好下斜肌十分重要，否则术后将出现复视。由于有较多的结蒂组织间隔覆盖在外侧的脂肪垫上，此脂肪垫暴露和切除较困难。切除此脂肪垫的浅层部分通常可使后部的脂肪较易暴露。如不切排除侧的脂肪垫。术后外儒将出现膨隆。切除眶脂肪时务必注意不可将其向前用力牵拉，否则将撕裂其中的血管

去除脂肪的量应因人而异，而且应逐渐分次地去除。手术过程中应不时地使眼脸处于正常位。井轻压眼球使残余的脂肪膨出，然后将其切除。切除脂肪时不可向后越过眼缘(图12.20)。这样的切除量已经足够，否则将使睑沟过深。甲状腺性眶部疾病需切除脂肪减压时可切得更向后一些。?

图12.20以眶下缘做经结膜或经皮扶入路去除脂肪的后界，它有助于产生一适当的睑沟。如将眶缘后的脂肪去除，就会造成“空沟”的外观。

图12.21确认出血已止后，可用40mg甲基强地松龙及40mg庆大霉素的稀释液冲洗睑部的切口.用6-0号轻铬韧羊肠线做埋藏式的间断缝合、缝合结膜一下睑缩肌切口。一般3根线即可，

一旦眶脂肪已适量地去除，即应检查切口是否确已止血。关团切口时可用6-0铬制羊肠线做几个埋藏缝合。缝合时要将结膜和下睑缩肌的边缘一起缝住

(图12.21).在行睑成型术而需合并睑板条术时，可用5-0成60脯氨酸缝线固定前徒的下睑位。?

经皮入路的脸成型术

行下睑局麻前先用美蓝标记笔划出欲切除的皮肤线。其位置约在睫毛下1.5mm.内侧始自泪小点。一直延伸至外眦部。越过外眦角后。继续水平地向外延伸约lcm.这部分切口可置于眦都的原皱纹内并与外侧上睑成型术时做的切口保持至少8mm的距离，以免形成一个像蹼样的组织。不够尖锐(图12.5)。麻醉下睑。切开皮肤前可以不从后方浸润麻醉结膜.滴丁卡因眼水于双眼。用聚维酮碘行全面都消毒。无菌消毒并包襄，只露出整个面部。双眼放置角

膜保护壳。

外眦切开后，将睑牵向上方。在外眦部用15号Bard-Parker刀沿原标记线做小切口。然后用一锋利的虹膜剪或57号Beaver刀完成此睫毛下的皮肤切口(图12.22)。当用虹膜剪提起皮瓣时可将-皮肤钩置于切口的下缘用以牵拉下睑。自睑板下4一5mm处剥离轮匝肌。用Colorado针进行止血。用Desmarres拉钩拉肌皮瓣以暴露眶隔。水平打开眶隔(图12.23和12.24)以暴露眶脂肪袋(图12.25和12.26)。切除脂肪的进行与经结膜入路一节相同(图12.27至12.29)。?

图12.22用虹膜剪完成此睫毛下切口，此时可用4-0号丝线将验向上牵拉。切口应在健毛下1.5mm处。注意绘在下睑上的圆形标记与疝出的脂肪垫相对应。

图12.23在眶脂肪上直接切开下睑眶隔，采用经皮入路时睑板前及部分眶隔前轮匝肌仍无损伤。在剩余的眶隔前轮匝肌之下剥离轮匝肌下组织以暴露眶隔。

图12.24矢状面。示睫毛下入路。眶隔后的眶脂肪疝明显可见。剥离轮匝肌下平面组织，使眶隔暴露。在睑板下约8~10mm、正在脂肪疝的隆起部用Wescott剪剪开眶隔。

图12.25横跨脸部切开眶隔。将眶隔提起使之与脂肪离开,即

可避免切到脂肪垫内的血管。?

图12.26水平横跨眼睑切开眶隔，将脂肪疝“露天”式的暴露出来。在切开薄脂肪包膜前,先烧灼其小血管;继之使脂肪突出。

图12.27切开眶隔后脂肪垫突出，脂肪围绕着下斜肌，

修剪伤口部的肌皮瓣并检查下睑的形态。轻压眼球以评估脂肪的切除量。一个或更多的脂肪袋隆起表明演须进一步切除脂肪袋。切除适当量的脂肪，充分止血后将肌皮瓣复位。眶隔则不闭合。此后即可用抗生素一类固醇，即20mng庆大毒素加20mg甲基强地松龙(Salu-Medrol)冲洗伤口。术者应确保外眦有脂肪支持，因此在切除多余的脂肪时宁可采用较保守的态度。如有下脸松驰。可行一小的睑板条术。确定皮肤的切除量时应将肌皮瓣稍加推移，肯定此瓣在前徒和上提徒眦部时睑缘部没有张力(图12.30A和B).从皮肤的上方修剪轮匝肌，以免伤口部过厚。然后修剪切口上缘的组织。用6-0号丝连续缝合睫毛F切口:睑部的切口期间断地子以缝合。最后。用6-0丝线穿过上下隐的灰线，使外眦定型(图12.31)。

图12.28绘出下科肌白内眶缘附近的起始点穿过眼睑的走行去除脂肪疝时，用一小块Codeman海绵加以保护。至眶缘水平时，留少量脂肪在下斜肌上，

图12.29切除及烧灼前先用钳夹住眶脂肪。

术后处理

手术结束时将角膜保护壳和所有的牵引线去除。在睑裂部擦抗生素眼膏。术后在处置室中冷敷眼部。不要使用眼部遮盖以便监测术后的视力。用妥布霉素和地塞米松(TobrnaDex)或妥布霉素(Tobrex)眼药水每天滴限4次和润滑剂(如CelluviscHS和Refresh溶液)每天滴眼4次。可用不含阿司匹林的弱镇痛剂如对乙酰氨基酚止痛。嘱患者在头24-48小时内经常更换冷敷，以减轻瘀斑和水肿。3日后改用热数。

图A切除皮肤时令患者上视，张口，这样可使肌肉的切除量较合适并较保守，用虹膜剪剪除过多的组织时应有一偏向的角度，使切除的轮匝肌多于皮肤:B因睑皮肤及肌肉位于较凹的下睑沟内，切口的边缘对合，不可有张力，

图12.31下睑切口闭合及去除保护性接触镜后，用6-0丝线在外联合处穿过下睑的皮肤及灰线，然后再向外上，穿过上睑的灰线及皮肤。将线轻度扎紧，这有助于将外眦保持在较好的位置。6-7天后拆线。

嘱患者于第5或6日后前来进行首次术后检查。此时可将非吸收性的缝线拆除。然后嘱患者于术后的第2和6周各来复诊一次。

并发症

急性术后出血造成失明是睑成型术后最惨痛的并发症，其发生率约为1/40..教育患者术前2周必须停用含阿司匹林的药物以及术中细的止血在防止术后出血至关重要。此外，某些食品舔加剂、草药也可使患者易于出血:因此术者必须在术前问明这些况。

如前所述。患者的眼是没有遮盖的:因此患者可自行监测其视力。它告诫患者如有视力下降，疼痛或肿胀突然加剧.出血。应立即与术者联系，进行查。?

眶出血的特征是疼痛，视力丧失，复视，眼压增高、瞳孔传入路缺陷，运动障碍，睑水肿，结膜水肿，结膜下大量出血以及突眼。如突眼明显且有睑紧张等眼部征候。可能需要做外侧眶切开以及外下眦和上眦部松解术。如不能立即见效。则需较宽地打开眶隔手术切口，探察井去除血块。必须找到出血的部位，加以烧灼。如仍不见效，则应行外眦切开和外眦松解术。如仍有严重的突眼。则应切开骨膜，清除血块和血液以减轻眶压。并采用局部用药，周身高渗剂，周身皮质类固醇和抗生献进行治疗。

患者有时有浅层的血肿:必须慎密地观察眶部足否受累。眶部未受累且血肿较小、可留置规察。血肿较大时亦可先做观察，但6一7日后血肿开始液化。睑脸内纤维增生。急性出血使浅层血肿扩大时，应探察出血的血管井加以烧灼。

在术后的井发症中感染已很少见。除局部使用抗生素外，作者并不常规地使用术前或术后的抗生素给药。但如手术的时间较长，或系再次手术，则可预防性地给予广语谱抗生素。如有出血。血肿持续存在，则应检查伤口处是否有压痛，即是否有脓肿的征象，如有。应行手术引流。此外，还应检查是否有眶蜂窝组织炎。如怀疑有蜂窝组织炎。应行CT检查。如有，应非胃肠道地给予适当的抗生素，并根据眼部检查和CT扫描的结果决定是否应做眶探察和引流。?

眼睑成形术后也可发生斜视和复视等并发症，但很少见。眼睑成形术一般极少累及眼外肌。但下斜肌和下直肌或其他的眼肌则可受累.大部分惠者的斜视可自行清失，但如持续一个月以上，则以后可能需要做斜视手术。

眼睑成形术后可发生上睑下垂。有些患者术前即有上睑下垂，但很轻微，或未观察到。因此，术者在术前对眼部进行仔细的检查并细致地评估术前的照片是必不可少的步骤。这样方能与患者在术前即商定此问题。上睑下垂通常是眼睑水肿或瘀血造成的，数周后即可自行消失。如眼睑成形术中使提上睑肌受损，则可造成永久性的术后眼上睑下垂。应对大多数的患者进行观察至少3至6个月，然后决定是否需行上睑下垂矫正术"。?

上睑的皮肤切除过多，可能产生永久性兔眼，暴露性角膜病变和角膜溃疡等严重的眼部并发症。保守性地切除皮肤是避免这些并发症的关键。如有兔眼发生，应擦用Lacrilube眼膏等润滑剂。每天3至4次。睡前亦须擦用以防角膜夜间干燥。同时应滴用人工泪液每小时1次。随着组织的牵拉。兔眼可能自发地消失。如永久性的兔眼扑续存在。则需再次手术松解纤维带。严重的上下睑皮肤均已不足者，需行皮肤移植。

下睑皮肤切除过多，可造成下睑迅缩以及暴露性角膜病变。术前未意识到下睑的松驰，也会产生此问题，发生下险松弛后。术者应先确定在前，中和后层中是哪一层受累或有瘢痕形成。然后决定选用何种方式治疗”。轻度的后退可用类固醇油膏和按摩使之消除。较为严重的后退则需睑板条术成松解睑内纤维带等方法。?

脂肪切除过多可造成眼睑下陷和骨骼样的眼睑，甚不雅观。不幸的是移植游离的腊肪非常困难”。偶尔剩余的脂肪仍足以供复位之用。另一种方法是将面中部上提，用以掩饰过度切除脂肪所造成的缺陷”。作者之所以推荐保守地切除脂肪正是为了防止此井发症，其一旦出现则极难纠正。

脂肪切除不足，尤其是做保守性的逐步切除时，也可发生，造成睑的轮廓不整齐。应观察3至6个月。一些小问题在眼睑愈合的过程中可自行消失。如患者感到不满，或问题依然存在，则可行另一次手术。?

参考文献

1.DutenJ:AllesofClinicalandSargicalOrbitalAnalomy.

Philadelphia:Saunders,P-

2.PlteremanAMEvaluatonoftbe

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