专业垂直斜视的眶壁骨折定义治疗方法

眶壁骨折(orbitalfracture)是指在眼眶前部遭受暴力，使眶压急剧增高，引起眼眶较薄的骨擘骨折，而坚实的眶缘保持完整，又称为爆裂性眼眶骨折(blowoutfractureoftheorbit)常见的为内下壁向外爆裂，可伴有眶内容嵌顿，眼外肌（下直肌、下斜肌）等眶内组织从骨折区脱入鼻窦或嵌顿于骨折缝，从而产生斜视和复视、眼球内陷和眼球运动受限等。可同时合并眶内侧壁或顶壁骨折，故有人称之为眶壁骨折综合征。

眼眶虽仅占人体前表面的2%，但眼眶外伤在所有头部外伤中占的比例却很高。Greenwald等报道，在眼外伤患者中眼眶召’折约占7%。

爆裂性眼眶骨折形成的机制，一般认为与眶内流体压力突然增高有关。当致伤物直径大于5cm时（即大于眶径），致伤力作用于眼眶软组织使眶内流体压力突然增高，通过压力传导，使眶壁最薄弱处发生骨折，并使眶内软组织嵌顿于骨折处或陷入鼻窦腔内j眶内侧壁和眶下壁最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好发部位。另外一种学说认为与外力直接作用于眶缘导致眶底线状骨折和骨膜撕裂，软组织嵌夹有关。

1．外伤早期的急性反应，如眼睑及眶周软组织充血、肿胀、淤血等，有时可触及皮下气肿。

2．眼球运动障碍不仅向受累肌肉作用方向运动障碍，其向拮抗肌作用方向（向上或外）运动受限更明显。其中，以垂直运动障碍最多见，上转受限，约占58.86%，若合并眶内侧壁骨折，导致了内直肌嵌夹，也可见到水平运动受限，特别是外转受限，水平运动障碍约占20%。

眼球运动受限的原因有：

(1)眼外肌或其筋膜嵌顿，约占53%，主要为下直肌和／或下斜肌或周围组织嵌入骨折处。

(2)眼钝性伤后，由于外力的作用，导孜眼外肌或其附近的脂肪和纤维组织缺血、水肿或出血，使纤维结缔组织变得紧张，而引起眼球随意和强制运动障碍。

(3)外伤可损伤支配眼外肌的神经，可在损伤的当时即发生，也可在眶壁骨折修复时发生。

(4)眼眶变形致眼外肌失去平衡。

3．眼位第一眼位可存在斜视，但有时斜视角度小，不易发现，以向受累肌肉的拮抗肌作用方向（向上或外）注视时斜视更为明显。由于眶内下壁骨折较常见，下直肌最易受累，容易引起垂直斜视。若有下直肌嵌夹于骨折处，往往导致患眼限制性上转受限，出现患眼第一眼位下斜视，向上注视时更明显，下转时患眼下斜角度减小。若上转受限联合下直肌力量减弱，则第一眼位和上转时患眼下斜视，下转时患眼可变为上斜视。若仅为下直肌麻痹，而并没有嵌夹，则患眼于第一眼位和向下注视时可均为上斜视。若内直肌受累，也可伴有水平斜视。

4．眼球内陷，原因有：

(1)眶骨与骨膜破裂，眶内脂肪组织疝入上颌窦或筛窦中，以及眶内血肿压迫，炎性病变使眶内脂肪发生萎缩、坏死，眶内软组织容量减少，眶腔容积增大。

(2)眼外肌嵌顿于骨折缝中，日久眼外肌瘢痕挛缩、纤维化，使眼球固定于后退位。

5．伤后复视，多为垂直性复视，向上或向下方注视时复像距离增加。

6．当眶下壁或内壁有软组织嵌夹时，眼球向上或外牵拉有限制。

7．眶下神经分布区的皮肤感觉减退，约占23%，是因眶下沟（管）骨折致眶下神经损伤所致。

8．可合并有眼部其他组织的并发症，如视力下降，角巩膜裂伤、莳房积血、瞳孔运动障碍、外伤性虹膜睫状体炎、虹膜根部断离、外伤性白内障、晶状体脱位、玻璃体积血、视网膜震荡、视网膜前出血、锯齿缘断离、视网膜脱离及视神经损伤、外伤性青光眼等。所以接诊爆裂性眼眶骨折患者时，应作眼部的全面检查。

9．影像学检查可发现眶底骨折的部位、形态、范围、有无眶内容物脱出等，是诊断爆裂性眼眶骨折的重要依据，详见第四章第六节。

1．早期可给予抗感染、消炎、止痛、止血及促进水肿吸收药物治疗；对无复视、无眼球内陷、影像学检查骨折未破坏眼眶结构者可给予观察，不需手术；若合并眼球破裂伤或眼底视网膜震荡、视神经挫伤等应及时对症处理；

2．对有复视、眼球运动障碍、牵拉试验阳性、眼球内陷、影像学检查存在特征性眶壁骨折并有肌肉和软组织嵌夹者，可行眶壁修补术和斜视矫正术。

手术目的：修复缺损的眶壁，恢复眶腔大小和形状，改善眼外肌不平衡和眼球内陷，并松解嵌顿的软组织，恢复眼球运动功能，矫正斜视及复视。

手术时间：关于手术的时机目前尚有争议。有人主张对有上述手术指征者，伤后立即手术探查。也有人主张伤后数日到2周，待眼眶水肿及血肿消退后再行手术。Putterman认为炎症反应消退后，眼球转动也舍随之好转，并让患者每日用力作向上注视和外展运动数十次，可有助于恢复。也有学者建议伤后4~6个月或更长时间手术，以观察改善程度，病情稳定后手术，此时骨折区已形成纤维结缔组织层，可作植入物的基底。

对眶壁骨折修复术后仍有斜视和复视者，可行斜视矫正术，松解患眼的限制性因素，消除或减少眼球运动障碍，必要时行对侧眼配偶肌的减弱术，以缩小复视范围。残余的小角度斜视可配戴三棱镜帮助克服复视。

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