连载何谓同视机如何用它检查和治疗斜
第问.何谓同视机？如何用它检查和治疗斜视？
同视机又名斜视镜、弱视镜，是进行斜视诊断和治疗的大型仪器，为眼肌训练的常用器械。
同视机的主要结构有电源部分和机械传动部分。前者为仪器的照明系统，后者借助若干齿轮、丝轴使设备各部分产生所需要的运动。同视机下部是一个盒子形底座，其中容纳电路和机械部分。从该底座上伸出2个向上的支架，每个支架上面安装1个镜筒，并通过支架将电线引入镜筒内部。每只镜筒内各有2组光源，一组亮度较低，为普通检查、治疗之用；另一组亮度较高，为产生后像及Haidinger刷用。镜筒之远端安装有画片夹，其内插入l片使光线弥散的乳白树脂板（做后像检查时要撤掉）及为Haidinger刷用的光圈。镜筒中部呈90度角弯曲，在该处装有与目镜呈45度角的反射镜。镜筒前端为目镜，是+6.50D（或+7.00D的凸透镜，画片夹与目镜的距离等于目镜的焦点距离。从目镜主焦点处射到眼内的光线是平行的，所以患者完全可以不用调节即可看清两画片，无斜视者并能在两镜筒平行的位置上将双眼画片重合。如果要患者使用调节，则可在目镜前方的镜片架内插入凹透镜。两镜筒可以用控制开关改变距离，使两目镜中心距离恰好与患者瞳孔距离相同。镜简的集合、分开或同向运动即相当于围绕眼球的旋转运动。患者双眼在追随筒内物像转动时所移动的角度与镜筒移动的角度相同。
镜筒的水平转动可以用仪器上的螺旋控制，亦可由患者推动金属臂上的两只小棍进行。镜筒的垂直与旋转运动均须靠检查者启动旋钮来调整。两镜筒可以分别自零度水平地向集合（辐辏）方向转50度，向分开方向转40度。检查者可把两镜筒分别摆在刻度盘上的任何位置以适应不同的斜视度数。在需要时亦可拧紧控制钮将两臂锁住，使两臂在检查者控制下做等量的辐辏与分开运动；或掀起中央总钮使两臂一齐向水平方向做同向协调运动。这样既可做斜视的复像融合检查，又能进行斜视的同向或异向运动训练。小的垂直移位可以借画片升高或降低来调整。两镜筒的画片同时向相反方向移动可矫正20△的垂直斜视仪器本身也可使镜筒向上或向下移位各30△，以测量垂直斜视度。用该仪器还可以测量眼睛9个注视位置的偏斜状态。诊断旋转性斜视可利用转动画片角度来完成，从0度向两侧各转动20度进行检测。
两镜筒灯光的亮度可以通过电钮开关调整，以适应斜视治疗时的照明条件。该仪器底座有2个电源开关仍为镜筒照明开关。按下其中一个，相应的镜筒内的灯光即可熄灭，照明熄灭后的镜筒与斜视检查中的遮盖试验作用相同，同时该照明开关还可做斜视治疗的闪烁刺激应用。仪器上还有一组自动控制镜筒灯光的装置，可以使两镜筒灯光依照所要求的程序同时或交替按一定间隔点熄灭，用来治疗斜视患者的异常黄斑对应。
Haidinger刷又称协调器，是利用视网膜的内视现象设计的检查设备。其构造是在镜筒光源前安装一片极化滤光片及深黄色玻璃。单眼注视明亮的背景或画片，并使滤光片在框架上转动时，可以看到在视野中有2只三角形深棕色小刷，尖端相对，并以此为中心随镜片一同旋转。
该内视现象是极化光线作用于呈放射形排列的黄斑部视神经纤维而引起的。斜视患者不能用黄斑中心凹注视，因此看不到此刷，或虽看见此刷，但此刷移位到视野周边。Haidinger刷主要用于治疗斜视患者的旁中心注视，促使其恢复中心注视，是近年来安装在同视机上的新诊疗辅助设备。
根据检查和治疗的不同需要，同视机上有多种画片，大致按用途可分为4类，即同时知觉画片、融合画片、立体感画片和特殊诊疗项目画片。前3种画片按照刺激视网膜区域大小之不同，依视角分为1度、3度、5度、10度等不同大小的画片。融合画片则根据控制点所在位置分为中心控制、周边控制及垂直控制3种，以适应临床检查和治疗的要求。
应用同视机做斜视检查主要是检测双眼视功能和斜视角。双眼视功能包括同时知觉、融合能力和立体感3部分。用同视机检查同时知觉时也可测定斜视角。其方法是在同视机上使用同时知觉画片，将同视机一臂置于0于，令患者自己推动同视机另一臂；
在两画片重合时，其所指的角度即为患者的自觉斜视角。再令患者注意其中的一个画片，检查者推动另一臂至角膜反射恰居于患眼角膜中央时，再交替地开亮及熄灭两镜筒的照明光源，观察眼球有无恢复注视位运动。如果仍有眼球运动，则稍移动画片位置至双眼完全不动时的角度即为该患眼的他觉斜视角。若自觉斜视角等于他觉斜视角，则证明其视网膜对应正常。如果两者不等，即为异常视网膜对应。
如果患者能同时知觉2个面片，但找不到2个物像重合点，在2个物像刚一接近处即向对侧分开，说明在融合点处有抑制。如果2个物像在任何角度都不能重合则称对应阙如。，单眼抑制较重的斜视患者有可能无双眼同时知，患眼每次只能看见1个画片上的图形。这时，可让双眼分别注视，镜筒向左转或向右转15度以判断是否患眼外肌麻痹。
应用同视机还可测定垂直或旋转斜度。在进行该项检查时可见两像的侧方已经重合，但其中的一个物像较另一个物像高，说明对侧眼有上斜；可旋转仪器上的控制钮，使一画片上升或下降，直到两者居于同一水平线上，其偏斜度数可从镜筒上的刻度读出。测定旋转斜度时，患者主观感觉某一画片的图形有一定倾斜（利用有底线的图形较好，如大象和笼子等）。
启动控制开关使画片产生旋转，当患者认为画片已变为水平时，画片实际旋转的圆周度即为旋转斜度。用同视机检查斜视患者的融合能力时，应当用融合画片，检查开始时先将两画片转至分开位置，使患者认清两图形的特点，然后令患者自己移动镜筒，至两图重合并具有一切控制指标时为止。此时将器械锁住，并使之产生二臂等量的辐辏及分开转动，直至两像不再继续重合，此即该患者辐辏与分开的最大限度，该限度的幅度就是融合范围。人眼的正常融合范围，辐辏应达25度-30度（儿童略小），分开可达4度-6度，垂直分开为2△-4△。
用同视机检查患者立体感应当用特制的立体知觉画片。立体感为高级融合能力，是斜视功能治愈的重要标志之一。立体知觉画片由SneLlen设计，他将视力表上每笔画包含1分视角的原理设计成大小不同的圆形。如患者能对最小图形产生融合及立体感，则其立体敏锐度为1.0或记为1分视角。
应用同视机治疗斜视主要是矫正由斜视引起的异常视网膜对应。常用以下训练方法。
(1)刺激黄斑部法：用较大的、容易分辨的、有垂直或中心对照点的融合画片，放在患者他觉斜视角处。以斜视眼注视其中一个画片，该画片镜筒不动；拨动画片夹下的摆动棍，推画片上、下跳动。另一镜筒由检查者掌握，在注视眼黄斑前后移动。开始时，非注视眼的图像距离注视眼图像甚远，之后两像逐渐接近以至最终重合。推动镜筒的速度逐渐减慢，直至不动，两像有一瞬间在他觉斜视角处重合。此瞬间重合是一个良好起点，然后用捕捉法继续训练，最后使两像在他觉斜视角处有较长时间的重合。此法适用于年幼儿童及分析能力不强的患者。
(2)双眼视网膜动力刺激法：将2张具有垂直或中心对照点的融合画片放在他觉斜视角处。把2个镜筒锁起来，由检查者向两侧推动，使双眼视网膜黄斑部和邻近黄斑的对应点同时接受刺激。由于2个物像同时在1个较大范围内移动，因此受刺激的对应点较多。镜筒的移动由快渐渐减慢，直到患者感觉2个物像重合时，镜筒不动。此法适用于斜视角较大的长患者，不适用于斜视角小，有异常融合能力，或斜视角多变等情况。
(3)交替法：应用图像较小的融合画片或同时知觉画片。训练时将两镜筒先摆在他觉斜视角稍近0度的位置，然后令患者交替用双眼注视镜筒内画片，最终产生2个物像重合。改变画片位置，放在他觉斜视角处让患者注视，使2个物像重合。应用此法时要求患者的注意力必须高度集中，2个物像方可重合。
(4)闪烁法：把黄斑中心凹型的最小融合画片放在他觉斜视角处，利用同视机内自动控制系统，使两镜筒内灯光交替点灭。开始时的时间间隔要长，每镜筒开亮几秒，之后逐渐加快速度，最后双眼灯光一齐点亮，双眼同时看画片，2个物像在他觉斜视角处重合。
(5)注视法：用同时知觉画片，将镜筒置于他觉斜视角处，以一眼注视大象画片，慢慢推动镜筒，使之前进或后退，使大象恰好横过另一眼注视的笼子画片。当患者已获得正常视网膜对应时，则应看到大象从一侧穿过笼子走到另一侧；因此本法又称“进”与“出”训练，适用于斜视患者经用同视机等其他训练，已能体验到瞬间的双眼同时知觉的程度，可用此法巩固疗效。
(6)捕捉法：检查者掌握有大象画片的镜筒，患者掌握有笼子画片的镜简。患者将大象推入笼内后，检查者将镜筒向左方或右方移动几度，患者也做相同的动作推动镜筒，使大象再入笼内。此时检查者稍停片刻以便患者看清大象，但勿停留时间过长，以免重新出现视觉抑制。
(7)利用后像画片法：同视机有1组亮度较强的，可交替点灭的光源，利用此强光及衬黑底的后像画片按常规办法可产生后像。该法训练开始，令患者连续注视后像的变化，从垂直与水平2线不相联系的图样，到能形成1个完整的十字形。在能保持完整的十字形以前，勿插入其他画片，以免使后像受到抑制而消失。在后像保持完整的十形以后，先插入l片同时知觉画片，如狮子、大象等，使重合于十字中心，如两者能稳定重合，再把笼子画片插入另一眼前，使三者重合。如三者又能重合，可换用融合画片重复上述方法继续训练。此方法用于斜视引起的异常视网膜对应的融合训练。
(8)后像画片结合Haidinger刷法：注视眼用十字形画片形成后像，然后取下画片，打开眼前灯光，将两镜筒置于他觉斜视角处；在斜视眼前放置蓝色镜片，开动Haidinger刷。斜视患者发现此刷的形状向一侧移位。如果患者注视蓝光中心，则刷像与后像在中间重合。保持上述位置，在注视眼前再加一个简单的图形，使之与后像及刷像重合，若三者均能很好重合，可换用一对比较复杂的融合画片放在注视眼前，使患者再次重合各图画，然后再把另一张融合画片插入斜视眼前，使2个融合画片、后像及刷像重合在一起。用此法可以训练患者的融合能力，纠正异常视网膜对应。
以上治疗方法原为训练弱视，改变旁中心注视而设计，后来发现该方法对斜视引起的异常视网膜对应有效，故而也广泛应用于斜视的治疗，是一种新的、行之有效的训练方法。
第问.怎样对斜视患儿进行屈光矫正？
福盛康｜眼视光
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