汉中市城乡居民医保和大病保险不予报销费用

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汉中市医疗保障局

关于印发汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）的通知

各县区医疗保障局，市社保中心，市合疗办：

根据省、市有关政策和规定，在广泛征求意见的基础上制定了《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》，现印发给你们，并提出以下意见，请遵照执行。

一、组织学习，尽快掌握。

制定《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》是维护广大参保群众合法权益的重要保证，也是确保基金安全的重要措施，各县区医保局、各级医保经办机构、各定点医疗机构要加强对《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》的学习，特别是定点医疗机构，要对医护人员开展专题培训，准确掌握和熟悉内容，方便工作。

二、加强宣传，广而告之。

各县区医保局要通过广播、电视、报纸、手机、网络等平台，加大《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》的宣传力度，扩大知晓率，合理引导，使广大参保群众能正确理解。各级医保经办机构、各定点医疗机构要在内部人流量大、醒目的位置将《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》予以公示，告知社会，争取参保群众的配合。

三、强化管理，严格执行。

各县区医保局、各级医保经办机构、各定点医疗机构要严格执行《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》，加强项目的审核工作，不得在此基础上进行增补和删减。各定点医疗机构对超出报销范围的项目要提前告知患者或患者家属，征得同意，并签署《知情同意书》，保证诊疗工作依规、有序开展。

四、其他

（一）《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》的修订、解释由市医保局负责，没有列入的项目，如没有省、市书面的明确规定，在基本医保目录内的，应当视为可以在基本医保和大病保险基金中报销，确需增减的，由市医保局书面通知。

（二）如遇重大自然灾害、重大疫情等特殊情况需要删减不予报销费用项目的，由市医保局另行通知。

（三）《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》自本文发布之日起实施。此前与本文不一致的规定一律废止。

（四）执行中的情况和问题、意见，及时向市医保局待遇保障科反映。联系人：姚入灵；。

附件：《汉中市城乡居民基本医保和大病保险不予报销费用的项目（试行）》

汉中市医疗保障局

年4月20日

附件：

汉中市城乡居民基本医保和大病保险

不予报销费用的项目（试行）

一、服务项目类

1.门诊诊查费（包括急诊诊查费、计算机预约诊查费，一般诊疗费除外，医院医疗服务价格改革的医疗机构门诊诊查费新增部分除外，建档立卡贫困人口按原有政策执行）；

2.院外会诊费（包括本地院际会诊费、外埠院际会诊费、远程会诊费等）；

3.出诊费、围产期保健访视费、传染病访视费、健康咨询费、健康教育费、健康档案费等；

4.尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费；

5.眼科的验光费、镜片检测费；

6.中医辨证施膳指导费、中药特殊调配费；

7.伙食费、营养费、体疗健身费、特护费（危、急、重病人除外）、陪护费、押瓶费、煎药费、洗理费、电话费、电视费、电冰箱费、调温费、日常生活用品费、损坏公物赔偿费、水电费、护工费、院内运输用品费、担架费、个人生活料理费、文艺活动费、保健档案费、病历复印费及其他特需生活费；

8.超出政府主管部门核定的普通病床床位费的费用。

二、非疾病诊疗项目

1.各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术项目。主要包括：重睑成形术、激光重睑成形术、双行睫矫正术、眼袋整形术、斜视矫正术、隆鼻术、隆鼻术后继发畸形矫正术、弱视矫治、隐形眼镜配置、口吃矫治、计算机言语疾病矫治、计算机嗓音疾病评估、祛斑、色素沉着、腋臭、脱发、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脱毛术、电解脱毛治疗、激光除皱术、胡须再造术、粉刺去除术、隆颞术、隆额术、隆颏术、颏下脂肪袋整形术、酒窝再造术、除皱术、激光除皱术、毛发移植术、纹饰美容术、隆乳术、隆乳术后继发畸形矫正术、乳头乳晕整形术、阴茎延长术、阴道缩紧术、处女膜修补术等项目的费用；

2.各种减肥、增胖、增高、增智项目的费用；

3.健康体检、婚前体检、求职体检、离境体检的费用；

4.生殖与辅助生殖项目费用，产后恢复期体疗费；

5.产前筛查、新生儿疾病筛查的费用；

6.预防、保健性诊疗项目费用（如：疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；

7.应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目；

8.尸体解剖费用、尸体防腐处理费用；

9.医疗鉴定费（含医疗事故鉴定费），医疗咨询费（如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等）；

10.非疾病治疗需要的高压氧舱费。

三、诊疗设备及医用材料类

1.安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具的费用；

2.安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪、背甲、腰围、颈围、骨托、肾托、宫托、牙托、磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗裤、磁疗褥、磁疗鞋、畸形鞋垫、护膝、护腕、护肘、疝气袋、提睾带、健脑器、拐杖、药枕、药垫、止痛泵、热敷带（袋）等的费用；

3.安置、使用埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

4.各类科研型、临床验证性的一次性医用材料、市场监督管理部门检测不合格的一次性医用材料，及政府主管部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他一次性医用材料；

5.应用正电子发射断层扫描装置（PET，包括PET—CT）、电子束CT（EBCT）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查和治疗项目费用；

6.新型昂贵的特殊检查，如各类胶囊剂检查等。

四、治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源及组织源以及由此产生的费用；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；

3.前牙美容修复术、牙脱色术、牙齿漂白术、口腔种植治疗设计、口腔种植、正畸治疗、牙再植术、牙移植术、牙种植体植入术、牙齿矫正、牙齿镀金加工、配金加工、贵金属材料加工、牙科烤瓷等费用；

4.康复性治疗，如：气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、磁疗、按摩和电按摩等辅助性治疗项目费用。

五、医保不予报销且应由医疗机构全部自行承担的项目

1.非紧急情况下，超越权限开展的业务产生的费用。如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用；违反相关技术准入管理政策，超越手术权限实施的手术发生的费用等。

2.非紧急情况下，由不具备法定资格的人员实施的诊疗产生的费用。如：没有《护士执业证书》的人员实施的护理服务产生的费用；内科医生给患者实施的外科手术产生的费用等。

3.非紧急情况下，应当通过达标验收方可开展的业务，医疗机构在没有通过达标验收的情况下实施的相应诊疗产生的费用。如：消毒供应室、手术室没有通过达标验收者开展手术业务产生的费用；产科没有通过达标验收者开展产科业务产生的费用；内镜清洗消毒没有通过达标验收者开展内镜业务产生的费用等。

4.违规收费。如：医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超过国家规定的收费标准收费等。

5.由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用。如：因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用等。

6.使用上级明令淘汰的诊疗技术、设施设备，或者不合格的药品、卫生材料、诊疗器械、设施设备等发生的费用。

7.应当取得参保患者知情同意方可提供的服务，医疗机构或其工作人员没有取得同意就提供服务产生的费用。

8.医疗机构或其工作人员诱导“参保”患者的服务需求导致或者增加的费用。

9.由于医疗机构或其工作人员过错，导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取医保基金而发生的费用。

10.过度治疗、过度检查发生的费用。

11.没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用。

12.与治疗疾病无直接关系的诊疗费用。

13.科研性、临床验证性的诊疗发生的费用。

14.基本医保药品、卫生材料管理政策明确规定由医疗机构承担的药品、卫生材料费用。

15.法律法规规定应当获得批准方可使用，但医疗机构没有获得批准就使用的诊疗设备、诊疗项目（或技术）所发生的费用。如：没有取得有效的配置许可证而购置、使用核磁共振、CT、放疗设施等大型设备开展诊疗发生的费用。

16.市以上医保部门规定，或者定点医疗机构与医保经办机构协议约定的由医疗机构承担的其他费用。

六、其他类

1.性功能障碍的诊疗费用。

2.毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

3.应由工伤保险或生育保险支付的诊疗费用。

4.应由计划生育方面支付的计划生育费用。

5.因刑事案件、交通事故、工伤、职业病（矽肺病除外）、酗酒、打架斗殴、自残、自杀造成的伤害所发生的费用。

6.在市内非定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊急救除外）。

7.在非法医疗机构诊疗发生的费用。

8.基本医保药品、卫生材料管理政策明确由参保患者自行承担的药品、卫生材料费用。

9.使用市场监督管理部门检测不合格的可由统筹基金支付费用的诊疗设备所发生的医疗费用；

10.未经政府主管部门批准的新的诊疗设备、新的检查治疗项目和自制药品,以及擅自提高收费标准所发生的一切费用;国家定价的药品,超出规定零售价格收取的费用,其它药品超出规定差价收取的费用。

11.出国以及到港、澳、台地区所发生的医药费。

12.各类会议所提供医疗服务的医药费。

13.未按规定交纳医疗保险费人员的医疗费。

14.上一个待遇保障年度内发生的，次年第一季度内未报销的医药费，个人自付比例在原报销政策的基础上提高10个百分点，跨年度最长不超过次年年内。

15.治疗期间与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

16.国家、省、市医保部门规定的其它不应在统筹基金中支付的费用。

17.出院带药超过7天的费用（精神分裂症、癫痫、术后排异用药等特殊病种等可适当延长，最长不超过一个月）

18.除特殊情况外同一病种住院间隔未达到两周的再次住院费用。

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